以乳腺腫塊為首發表現的急性淋巴細胞白血病一例并文獻復習

朱家斌，周立濤，丁邦和，王春玲，何正梅，張麗娟，于 亮

以乳腺腫塊為首發表現的急性淋巴細胞白血病一例并文獻復習

朱家斌，周立濤，丁邦和，王春玲，何正梅，張麗娟，于 亮

急性淋巴細胞白血病能夠浸潤全身任何器官，其中乳腺浸潤非常罕見。以乳腺腫塊為首發表現者極易誤診為乳腺癌。本文報道1例以乳腺腫塊為首發表現的急性淋巴細胞白血病患者，通過免疫組化、免疫球蛋白重鏈(IgH)/T細胞受體 (TCR)單克隆重排的檢測、白血病免疫表型等方法對該患者進行全面檢查。結果顯示:免疫組化提示B細胞惡性腫瘤，IgH單克隆重排陽性，免疫表型為B－淋巴細胞系表達，結合骨髓涂片明確診斷為急性淋巴細胞 (B細胞型)白血病。給予化療加局部放療，取得良好療效。以乳腺腫塊為首發表現者，應重視血液學檢查，以減少因檢查不足而延誤診斷及治療。

前體細胞淋巴母細胞白血病淋巴瘤;乳腺腫塊;首發表現

乳腺白血病浸潤 (leukemia of the breast)為大量白血病細胞浸潤乳腺軟組織引起的局部腫瘤。急性淋巴細胞白血病(ALL)能夠浸潤全身任何器官，約1/10的患者發生器官浸潤，可發生胸膜腔積液，部分患者也可發生心包積液、睪丸浸潤;此外，還可浸潤視網膜、皮膚、扁桃體、肺或腎臟等。而ALL乳腺浸潤非常罕見，近來我科收治1例以乳腺腫塊為首發表現的ALL患者，現報道如下。

1 病例簡介

患者，女，15歲，因“發現左乳腺腫塊10 d”入院。患者入院前10 d無意中發現左乳腺腫塊，逐漸增大，無明顯疼痛，收住我院甲乳外科。入院查體:意識清、精神可，左側腋窩可觸及多枚腫大淋巴結，最大1 cm×1 cm，無融合、質韌，無明顯觸痛。左側乳腺外上象限距乳暈3 cm處可觸及約4 cm×4 cm質硬腫塊，表面不光整，邊界不清，無壓痛。胸骨無壓痛，心肺聽診未及異常。腹平軟，肝脾肋下未及。入院后查血常規:WBC 4.29×109/L，RBC 4.13×1012/L，Hb 118 g/L，PLT 172×109/L，肝腎及凝血功能無異常，在局麻下行左側乳腺腫塊細針穿刺，并行左側腋窩淋巴結活檢。乳腺腫塊穿刺細胞學檢查結果:涂片內見彌散分布的腫瘤細胞，核大、深染異形。骨髓細胞形態學:有核細胞增生明顯活躍，原始淋巴細胞24%，幼稚淋巴細胞51%，成熟淋巴細胞11%(見圖1)。淋巴結標本經4%甲醛固定、石蠟包埋、4～5 μm連續切片、蘇木素－伊紅染色，采用鏈霉素抗生物素蛋白－過氧化物酶(SP)法，選用PAX5、CD3、CD20等抗體標記進行免疫分型，參照WHO關于淋巴及造血系統腫瘤病理組織學分類標準進行分類。采用常規酚－氯仿法抽提淋巴結石蠟包埋組織DNA，用免疫球蛋白重鏈 (IgH)FR3A及 FR2A、T細胞受體(TCR)γ、TCRβ引物進行擴增，引物序列見文獻 ［1－4］，引物由上海生物醫學工程公司合成。檢測IgH基因重排時，采用一致性 V區引物 (FR3A及 FR2A)，J區引物 (LJH，VLJH)行半巢式聚合酶鏈式反應 (PCR)反應。檢測TCRγ基因重排時，首先采用Mix1+Mix3引物對，若擴增結果為陰性，采用Mix2+Mix3引物對。檢測TCRβ基因重排時，分別采用V+J1，V+J2，D1+J1，D1+J2，D2+J2引物進行PCR擴增。PCR擴增條件參見文獻 ［1－4］，擴增產物先取5 μL行2%瓊脂糖凝膠電泳確定所擴增產物為目標產物，再取擴增產物7.5 μL行8%變性聚丙烯酰胺凝膠電泳，銀染后觀察結果。取肝素抗凝的新鮮 (6 h內)抽取的骨髓，調整細胞數至(0.5～1.0) ×106/ml，取100 μL經直接免疫熒光標記法標記，避光15 min后上溶血劑溶解紅細胞。流式細胞儀 (Beckman－Coulter公司產品，Epics XL型，USA，488 nm激發波長，采用Expo32 ADC分析軟件)檢測至少10 000個細胞，FS/SS雙參數設門，分析淋巴細胞群不同抗原的表達情況，單克隆抗體包括 CD3、CD10、CD19等 (購自法國 Immunotech公司)。結果判斷以抗原表達≥20%為陽性。常規細胞遺傳學(conventional cytogenetics，CC)分析:取骨髓5 ml，肝素抗凝，有核細胞計數后按 (1～2) ×106/ml進行直接法或短期培養法制備染色體，并采用R顯帶技術進行核型分析。染色體核型按照《人類細胞遺傳學國際命名體制 (ISCN 2005)》描述。

淋巴結免疫組化示:腫瘤細胞PAX5(+)、CD20局灶(+)、CD3(－)、CD7(－)、CD5(－)、Ki－67約90%，TdT(－)、MPO(－)、CD10(－)、Bcl－2(－)、Bcl－6(－)。淋巴結IgH/TCR重排檢測結果顯示:銀染后凝膠IgH FR3A及FR2A均可見1條條帶，表明為IgH單克隆重排陽性。TCRγ、TCRβ均出現許多條 (10～20條)亮度較一致的梯形條帶，表明為TCR多克隆重排，即TCR單克隆重排陰性。白血病免疫表型示 cCD79a、CD20(+)，cCD3、CD10、CD19、CD22、SmIg、FMC －7、MPO( －)。染色體:46，XX ［20］。淋巴結病理及免疫組化經江蘇省人民醫院病理科及復旦大學附屬腫瘤醫院病理科專家共同會診后認為本例符合淋巴母細胞淋巴瘤 (B細胞型)。根據患者淋巴結IgH單克隆重排陽性，結合骨髓涂片及白血病免疫表型，診斷為ALL(B細胞型)。患者及家屬拒絕美羅華治療，予COMEP方案化療，具體為環磷酰胺0.6 g，第1天、第3天;長春新堿2 mg，第1天、第8天;米托蒽醌6 mg，1～3 d;依托泊苷0.1 g，1～5 d，地塞米松10 mg，1～14 d。化療中輔以水化、堿化、止吐等治療，化療結束復查骨髓示完全緩解 (見圖2)。隨后給予乳腺局部放療，放療后體檢:左側腋窩淋巴結縮小，最大約0.5 cm×0.5 cm，左側乳腺腫塊明顯縮小，約1 cm×1 cm，質軟，病情好轉出院。

圖1 化療前骨髓細胞形態學改變Figure 1 Bone marrow cell morphology change before chemotherapy

圖2 化療后骨髓細胞形態學改變Figure 2 Bone marrow cell morphology change after chemotherapy

2 討論

正常發育的B淋巴細胞大部分要經歷IgH基因重排，T淋巴細胞均要經歷TCR基因重排。對淋巴組織進行抗原受體基因 (IgH基因及TCR基因)重排的克隆性檢測可鑒別腫瘤性增生或反應性增生。近年來，在基因克隆性重排檢測手段方法上，單鏈構象多態性、變性梯度凝膠電泳、溫度梯度凝膠電泳、毛細管凝膠電泳等技術逐步成熟，可分辨一個核苷酸的差異，并可將PCR產物長度分布定量。但這些方法對實驗技術要求較高，費用昂貴，不適合臨床檢測工作中大范圍開展。目前，基因克隆性重排最普遍的檢測方法為PCR及聚丙烯酰胺凝膠電泳 (PAGE)，PAGE在目的長度處出現1條帶或2條帶為單克隆重排，出現彌漫性條帶為多克隆重排，該方法已成為分子病理學檢測的經典方法。

理論上，PCR方法可檢測到所有非霍其金淋巴瘤 (BNHL)發生IgH克隆性重排，但在實際臨床檢測過程中并不能100%檢測到。由于體細胞突變等原因，單獨檢測FR3，PCR擴增可能會產生假陰性結果，聯合檢測其余FR可提高PCRIgH克隆性重排檢測陽性率［5］。使用針對VHFRⅠ設計的7個亞家族特異性引物可檢測出大多數B細胞惡性腫瘤［6－7］，但需分別對病例進行7個不同的PCR反應，較為復雜。因此本研究中只聯合對FR2及FR3檢測，這也是國內外研究相同領域實驗室最常采用的方法。基于相似的原理，本研究在TCR克隆性重排檢測中，參考文獻［1－4］，聯合對TCRγ、TCRβ檢測，結果顯示IgH單克隆重排陽性，TCR單克隆重排陰性，提示為B細胞起源，且為腫瘤性增生而不是反應性增生。結合患者淋巴結病理及免疫組化，骨髓涂片及白血病免疫表型，該患者ALL(B細胞)診斷明確。

急性淋巴細胞白血病髓外浸潤多出現在中樞神經系統、睪丸或卵巢等部位，以乳腺腫塊為首發表現的ALL臨床上罕見，可通過細針穿刺細胞學或組織病理輔助診斷［8］。白血病和乳腺癌是發生在不同組織的惡性腫瘤，這兩種惡性腫瘤臨床多見單發，少見疊發的報道。乳腺癌見于少女者屬罕見［9］，該例患者給予ALL方案化療后明顯縮小至消失更證明了乳腺腫塊系白血病浸潤所致。本例患者以乳腺腫塊為首發表現，初發時血象示三系正常，易誤診為乳腺癌，因此除全面的病史調查、乳房檢查及細胞組織病理外，應重視血液學檢查，以減少因檢查不足而誤診或延誤診斷及治療的可能。

ALL乳腺浸潤的機制目前尚不明確，有學者認為與乳腺組織的生理發育有時間相關性，與雌激素和孕激素的分泌水平亦可能存在關聯［10－11］。目前研究較多的是基質金屬蛋白酶(matrix metro－proteinases，MMPs)家族中的 MMP－2、MMP－9，它們是降解基底膜及其主要結構蛋白 (Ⅳ型膠原)的最主要的蛋白水解酶，并參與原始及幼稚白血病細胞離開骨髓浸潤外周組織的過程［12］。對白血病細胞乳腺組織浸潤的機制，筆者將進一步研究。

白血病乳腺浸潤對放療較敏感，并且放療可預防或推遲局部腫物的復發。Wiernik 1989年報道了1例年輕女性急性淋巴細胞性白血病患者，白血病治療后1年乳腺復發，經局部放療后健康存活了11年［13］。也有學者提出對浸潤的患者治療時應加強系統化療，采用化療加局部放療，盡可能地清除全身浸潤灶［14］。該病例本研究采用化療結合局部放療，取得了良好的療效，目前患者仍在治療中。

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Acute Lymphoblastic Leukemia Incorporated with Breast Masses:Clinical Analysis of One Case

ZHU Jia－bin，ZHOU Li－ tao，DING Bang － he，et al.Department of Hematology，Huai'an First People's Hospital，Nanjing Medical University，Huai'an 223300，China

Acute lymphoblastic leukemia infiltrates any organs of the body，but infiltration in mammary gland is rare.Patients with breast masses as first manifestation are easy to be misdiagnosed as mammary adenocarcinoma.This article reported a case of acute lymphoblastic leukemia with breast masses as first manifestation.The patient was given a comprehensive examinations by immunohistochemistry，clonality analysis of IgH/TCR，conventional cytogenetics and flow cytometry.The results showed malignancy of B cells，positive IgH monoclonal rearrangement，expressions of B － lymphocyte series，which was diagnosed，in combination of bone marrow smears，as acute lymphoblastic leukemia.The patients

chemo－and radio－therapy and gained good results.Patients with breast masses as first manifestation should consider to have hematological examinations to reduce delayed diagnoses and treatment.

Precursor cell lymphoblastic leukemia－lymphoma;Breast mass;The first performance

R 733.71

D

1007－9572(2012)10－3387－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.061

223300江蘇省淮安市，南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液科

2012－06－25;

2012－08－30)

(本文編輯:李晨)