冠狀動脈旁路移植術患者合并頸動脈狹窄的研究進展

李俊玉，畢 齊

冠狀動脈旁路移植術患者合并頸動脈狹窄的研究進展

李俊玉，畢 齊

冠狀動脈旁路移植術 (CABG)是目前外科治療冠心病最常用和最有效的方法之一，而腦卒中是CABG后嚴重并發癥之一，具有較高的致殘率及致死率。頸動脈狹窄是CABG后腦卒中的獨立危險因素，關于合并頸動脈狹窄的CABG患者的情況及其處理也引起了廣泛關注，本文就其研究進展進行綜述。

冠狀動脈旁路移植術;卒中;頸動脈狹窄

腦卒中是冠狀動脈旁路移植術 (coronary artery bypass grating，CABG)后的嚴重并發癥之一，具有較高的致殘率及致死率，術后合并腦卒中的患者生活質量明顯下降。合并頸動脈狹窄的患者，術后發生腦卒中的風險增大，作為一項可干預的危險因素，頸動脈狹窄與CABG后腦卒中的關系及其處理受到越來越多的關注。本文就頸動脈狹窄與CABG后腦卒中的關系及CABG患者頸動脈狹窄的處理作一綜述。

1 CABG后腦卒中的發生情況

腦卒中是CABG后嚴重并發癥之一，國外 報 道，其 發 病 率 為 0.8% ～7.6%［1-2］，國內一項對 10 173 例心臟手術患者的分析研究顯示，心臟手術后神經系統并發癥的總發生率為1.4%，其中腦血管病占 59.6%［3］，其差距如此之大，主要與研究對象的選擇、術式的選擇(體外循環或非體外循環)、隨訪時間的不同有關。術后合并腦卒中的患者與未合并腦卒中的患者相比，術后呼吸機輔助呼吸時間、ICU監護時間及住院時間明顯延長，1年生存率、5年生存率及10年生存率均明顯降低［4-5］。

2 頸動脈狹窄與CABG后腦卒中的關系

許多學者認為，頸動脈狹窄是CABG后腦卒中發生的危險因素。畢齊等［6］對近年相關研究進行分析發現，盡管CABG術后腦卒中可能與多種因素有關，但其主要的發病機制是由動脈粥樣硬化所致。國外一項回顧性研究發現，1 978例行CABG的患者中;頸動脈沒有明顯狹窄及中度狹窄者1 938例，其中有24例在術后發生了腦卒中，頸動脈重度狹窄者30例，其中8例術后發生了腦卒中;而10例頸動脈閉塞者中有6例在術后發生了腦卒中，頸動脈重度狹窄及閉塞的患者CABG后腦卒中的發生率明顯增高，生存率明顯降低［7］。另一項對頸動脈狹窄與CABG后腦卒中關系的薈萃分析結果顯示，隨著頸動脈狹窄程度的逐漸加重，CABG后腦卒中的發生率也逐漸增高。頸動脈無明顯狹窄 (即雙側狹窄均＜50%)的患者，CABG后腦卒中的發生率為1.8%，單側狹窄50% ～99%的患者術后腦卒中的發生率為3.2%，雙側狹窄50%～99%的患者術后腦卒中的發生率為5.2%，而單側閉塞的患者術后腦卒中的發生率為7% ～11%［8］。但是，合并頸動脈狹窄的CABG患者術后腦卒中的發生率很難確切統計，因為合并嚴重頸動脈狹窄的患者常在術前即采用血管重建等方法進行了相應的處理，而既往的研究多是回顧性研究，這部分患者在分析時被排除在外，對結果造成了影響。

但是，也有學者研究發現，單獨嚴重頸動脈狹窄并不是CABG后腦卒中的危險因素。嚴重頸動脈狹窄的患者與無嚴重頸動脈狹窄的患者相比，住院期間腦卒中發生率 (3.4%vs.3.6%，P=1.00)及病死率 (3.4%vs.4.2%，P=1.00)均無明顯差異，30 d內病死率亦無差異(3.4%vs.2.9% ，P=0.51)［9］。只有當重度頸動脈狹窄或頸動脈閉塞合并腦血流自動調節功能受損時，腦卒中的風險才會增加［10］。對非體外循環下冠狀動脈旁路移植術 (OPCABG)的患者來說，頸動脈狹窄對術后腦卒中的影響也遭到了質疑，Manabe等［11］在一項對 416 例行 OPCABG患者的回顧性研究中發現，49例合并嚴重頸動脈狹窄的患者術后均未發生腦卒中，而未合并嚴重頸動脈狹窄的患者中卻有2例在術后發生腦卒中。

3 CABG患者合并頸動脈狹窄的發生情況

動脈粥樣硬化是全身性過程，會影響到周身多處血管，因此，CABG的患者合并頸動脈狹窄的可能性也很大。國內報道，冠心病患者頸動脈病變 (包括內膜增厚、斑塊等)占94.1%，明顯高于單純高血壓組［12］。國外報道，擬行 CABG的患者中，12.00% ～17.00%的患者頸動脈狹窄 ＞50%，6.00% ～8.50%的患者頸動脈狹窄＞80%，0.60%的患者單側頸動脈閉塞，0.04%的患者存在雙側頸動脈閉塞［13］。

另外，既往有腦卒中病史的患者存在頸動脈狹窄的可能性較大［14］，年齡＞75歲的患者頸動脈狹窄的發生概率會增加1倍，女性、吸煙、周圍血管疾病、冠狀動脈左主干病變、既往有短暫性腦缺血發作(TIA)或腦卒中病史也預示著患者可能存在嚴重的頸動脈狹窄 (＞80%)［13］。也有研究發現，合并周圍血管疾病、頸動脈雜音、糖尿病病史的患者存在頸動脈狹窄的可能性也增大，如果按照頸動脈雜音、周圍血管疾病、糖尿病病史、年齡＞70歲和 (或)腦血管疾病史將患者分為高危組和低危組，高危組存在頸動脈狹窄的可能性要遠高于低危組 (9.1% vs.1.2% ，P=0.03)［15］。另外，CABG 患者血漿中載脂蛋白B(ApoB)或載脂蛋白A-Ⅰ (ApoA-Ⅰ)、脂蛋白及同型半胱氨酸的水平也與頸動脈狹窄有關系［16］。

因此，2004年美國心臟病學學院/美國心臟學會 (ACC/AHA)對CABG的指南及2011年對頸動脈椎動脈狹窄的處理指南均建議:年齡≥65歲、冠狀動脈左主干病變、合并周圍血管疾病、既往TIA或腦卒中病史、吸煙史或頸動脈有雜音的CABG患者應行頸動脈超聲檢查 (C級證據，Ⅱ級推薦)［17-18］。采用以上標準，可提高頸動脈狹窄的檢出率，頸動脈狹窄＞80%的患者，只有5%會被漏診，而頸動脈狹窄＞50%的患者，只有9%會被漏診。但是，另一方面，如果采用以上標準，年齡≥65歲的患者，將會有85%的患者需要在術前接受頸動脈超聲檢查，其經濟效益尚存在爭議［17］。然而，頸動脈超聲應用于CABG患者具有良好的臨床價值。有研究顯示，應用血管超聲技術可準確檢測頸動脈狹窄程度，其結果與頸動脈造影有很好的相關性 (r=0.92，P＜0.001)［19］。

4 CABG患者合并頸動脈狹窄的處理

2004年ACC/AHA對CABG的指南中推薦:癥狀性頸動脈狹窄的患者或沒有癥狀但單側或雙側頸動脈狹窄≥80%的患者，應與CABG同時或在CABG前行頸動脈內膜切除術 (CEA)(C級證據，Ⅱ級推薦)［17］。2011年對頸動脈椎動脈狹窄的處理指南推薦:有癥狀 (即在CABG后6個月內出現過腦或視網膜缺血的癥狀)并且頸動脈狹窄≥80%的患者，可在CABG前或與CABG同時行CEA或頸動脈支架植入術 (CAS)，行CAS時應采用防止栓塞的一些措施 (C級證據，Ⅱa級推薦);無癥狀頸動脈狹窄的患者，即使是嚴重的狹窄，CABG前或同時行CAS或CEA的有效性及安全性尚不能確定(C級證據，Ⅱb級推薦)［18］。但是，并沒有相應的研究直接比較合并頸動脈狹窄的CABG患者行CAS或CEA與不行CAS或CEA時的結局，也就是說，進行以上處理到底能不能使患者最終受益尚不能確定。

關于合并頸動脈狹窄的CABG患者同期或分期行CEA的有效性及安全性受到了許多學者的關注，一項對97項研究的綜合分析顯示，同期或分期行CEA與CABG的患者中，30 d內會有10%～12%的患者死亡、發生腦卒中或心肌梗死，同期或在CEA后再行CABG，患者的總體結局相類似，但前者死亡的風險較高，而后者發生圍手術期心肌梗死的幾率要高于前者［20］。相對于體外循環下行 CABG，同期行CEA與OPCABG的患者效果較好，術后 死 亡 率 為 1.5% 〔95%CI(0.3，2.8)〕，死亡或卒中的發生率為 2.2%〔95%CI(0.7，3.7)〕，死亡、卒中或急性心肌梗死的發生率為3.6% 〔95%CI(1.6，5.5)〕［21］。

近年來，隨著CAS的發展，合并頸動脈狹窄的CABG患者行CAS治療也引起了廣泛的關注。Van der Heyden等［22］研究發現，分期行CAS與CABG的患者30 d內死亡、腦卒中或心肌梗死的總發生率為6.7%，心肌梗死的發生率為2.0%，死亡和卒中的發生率為4.8%;而且，術后5年，這部分患者卒中或死亡的發生率仍然較低，分期行CAS與CABG是相對安全的。Guzman等［23］對關于分期行CAS與CABG的6項研究進行了分析，30 d內小卒中、大卒中、死亡及聯合終點事件(死亡或任何形式的卒中)的發生率分別為 2.9%、 3.2%、 7.6% 及 12.3%。Naylor等［24］分析發現，分期行 CAS 與CABG的患者術后30 d內，死亡、卒中、急性心肌梗死、卒中或死亡、卒中或死亡或急性心肌梗死的發生率分別為5.5%、4.2%、1.8%、9.1%、9.4%，這與分期行CEA與CABG的結果相似，但CAS對患者的創傷較小，相對于CEA來說，CAS似乎更占優勢。

合并頸動脈狹窄的CABG患者到底應該選擇CAS還是CEA也存在爭議。一項對1 713例患者的多中心隨機對照試驗的階段性分析中發現，CAS組與CEA組相比，120 d內卒中的發生率更高〔HR=1.92，95%CI(1.27，2.89)〕，死亡的風險更大 〔HR=2.76，95%CI(1.16，6，56)〕，聯合終點事件，包括卒中、死亡及心肌梗死的發生率也更高〔HR=1.69，95%CI(1.16，2.45)〕，因 此，對頸動脈狹窄的患者來說，CEA的療效要優于CAS［25］。但是，此項研究尚未對合并頸動脈狹窄的CABG患者應該選擇什么樣的處理方式進行亞組分析。而Ziada等［26］對56例 CAS后行心臟手術患者與111例CEA后行心臟手術的患者進行比較，雖然CAS后行心臟手術的患者基線病情更為嚴重，但30 d時，其卒中或心肌梗死發生率均低于CEA后行心臟手術的患者 (5%vs.19%，P=0.02)。

5 小結

腦卒中是CABG后的嚴重并發癥之一，其較高的致死率與致殘率嚴重影響了CABG患者的預后及生活質量，頸動脈狹窄是其發生的獨立危險因素，也是可干預的危險因素之一。CABG前對患者進行適宜的頸動脈檢查并對存在頸動脈狹窄的患者采取適當的干預，可以提高手術質量和患者的生活質量，改善患者預后。但是，關于應該采用血管重建 (如 CAS或CEA)，還是藥物保守治療，以及選擇何種方式 (CAS還是CEA)尚無定論，仍需大樣本、多中心的隨即對照試驗來驗證。

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Research Progress on Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Combined with Carotid Artery Stenosis

LI Jun-yu，BI Qi.Department of Neurology，Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University，Beijing 100029，China

Coronary artery bypass grafting(CABG)is a very common and effective surgery for patients with coronary heart disease.Stroke is one of the most serious complications after the surgery with high disability and mortality rate.Carotid artery stenosis is an independent risk factor for stroke after CABG and much attention has been paid to the situation and the treatment of the carotid artery stenosis in patients undergoing CABG.

Coronary artery bypass;Stroke;Carotid stenosis

R 654.33 R 543.4

A

1007-9572(2012)10-3438-02

10.3969/j.issn.1007-9572.2012.10.079

首都醫學發展科研基金 (2009-2075);北京市科技計劃(Z111107058811013)

100029北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院神經內科 (李俊玉，畢齊);北京市心肺血管疾病研究所 (李俊玉)

畢齊，100029北京市，首都醫科大學附屬北京安貞醫院神經內科;E-mail:biqidoctor@163.com

2012-07-12;

2012-09-07)

(本文編輯:張小龍)