CT引導下神經根射頻聯合交感神經射頻毀損治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察

解宗全，楊立強，倪家驤

CT引導下神經根射頻聯合交感神經射頻毀損治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察

解宗全，楊立強，倪家驤

目的 觀察CT引導下神經根射頻聯合交感神經射頻毀損治療帶狀皰疹后遺神經痛 (PHN)的療效和相關并發癥情況，以期提高其臨床療效。方法 選擇2005—2009年首都醫科大學宣武醫院疼痛科門診收治的PHN患者40例，按照隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，每組20例。對照組采用神經根85℃連續熱凝射頻進行治療;治療組采用神經根射頻聯合交感神經射頻毀損85℃連續熱凝射頻治療。觀察患者治療后1周、1個月、6個月、2年時的疼痛視覺模擬評分 (VAS評分)、生存質量評分 (QOL評分)、麻木評分及并發癥情況。結果 治療后兩組患者VAS評分逐漸降低，兩組治療后1個月和6個月時比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);QOL評分逐漸升高，但兩組治療后1周、1個月、6個月、2年時比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);麻木評分逐漸降低，兩組治療后6個月和2年時比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)。對照組治療后無相關并發癥出現，治療組出現霍納氏綜合征1例、代償性多汗1例。結論 CT引導下神經根射頻聯合交感神經射頻毀損治療PHN中遠期療效較好，可有效改善患者的麻木現象，但較易出現霍納氏綜合征等相關并發癥，部分患者疼痛控制不是很理想，有待于進一步明確其作用機制并提高操作者技術水平。

神經痛，帶狀皰疹后;神經根病;交感神經系統;導管消融術

帶狀皰疹后遺神經痛 (postherpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹皮膚損傷痊愈后遺留的嚴重并發癥，常表現為帶狀皰疹消失后原發皰疹皮損區出現的持續的自發痛、輕觸痛和 (或)感覺異常。有20%～50%的帶狀皰疹患者會發生PHN，且其發病率隨年齡的增長而升高［1］，疼痛時間最長可達16年［2］。PHN是困擾中、老年人群的頑痛癥之一，是公認的世界性疼痛性疾?。?］。本研究采用隨機對照研究方法，旨在觀察CT引導下神經根射頻聯合交感神經射頻毀損治療PHN的療效和相關并發癥情況，以期提高其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準:PHN病史≥3個月;(2)疼痛視覺模擬評分 (VAS評分)≥6分;(3)皰疹皮損區由T2～T11神經支配者。排除標準:(1)PHN病史＜3個月;(2)VAS評分＜6分;(3)皰疹皮損區由T2～T11神經以外支配;(4)微皮損型帶狀皰疹患者;(5)嚴重心、肺、腎功能不全者，凝血功能障礙及智力障礙，配合欠佳或不愿接受射頻治療者。

1.2 一般資料 根據上述標準選擇2005—2009年首都醫科大學宣武醫院疼痛科門診收治的PHN患者40例，按照隨機數字表法將患者分為對照組和治療組，每組20例。對照組采用神經根85℃連續熱凝射頻進行治療;治療組采用神經根射頻聯合交感神經射頻毀損85℃連續熱凝射頻治療。兩組患者的性別、年齡、病變部位、治療前VAS評分、生存質量評分(QOL評分)、病變皮膚麻木發生率及麻木評分比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 治療方法 采用美國Cosman Medical公司生產的Cosman RFG－1A型射頻儀和Cosman射頻套管針，針長15 cm，針尖作用距離5 mm。所有患者術前常規禁食水，術前30 min肌注阿托品0.5 mg。將患者送入CT室后連接多功能監護儀，監測心電圖、血壓、血氧飽和度;患者取健側臥位，CT掃描確認病變神經根所在的椎間孔位置及交感神經所在的椎體側緣中后1/3位置，選擇經皮穿刺進入的最佳路徑并標定皮膚穿刺點?；颊呔植柯樽頋M意后采用Cosman射頻套管針沿預定穿刺路徑刺入椎間孔。經CT掃描驗證穿刺針位置后，采用50 Hz神經電刺激誘發患者的異感，調整針尖的位置，使刺激電壓保持在0.1～0.5 V，且可誘發受累區域皮膚的麻刺感，然后采用2 Hz、≥2 V的刺激電壓誘發受累區域的肌肉抽搐，注入2%利多卡因2 ml。兩組患者均接受神經根85℃連續熱凝射頻治療5次，120 s/次，對照組患者結束治療。治療組患者繼續調整射頻套管針，沿預定穿刺路徑刺入交感神經所在的椎體側緣中后1/3位置，注入造影劑歐乃派克2 ml，CT掃描驗證穿刺針位置后注入2%利多卡因2 ml，接受80℃連續熱凝射頻治療3次，120 s/次，治療組患者結束治療。

1.4 觀察指標 通過門診復查或電話進行隨訪，記錄患者治療后1周、1個月、6個月、2年時的 VAS評分 (無痛為0分，最難以忍受的疼痛為10分)、QOL評分 (最低分為0分，滿分100分)、麻木評分 (無麻木為0分，最難以忍受的麻木為10分)及并發癥情況 (包括氣胸、霍納氏綜合征、代償性多汗)。

1.5 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后觀察指標比較 兩組治療后1個月和6個月時VAS評分比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組治療后1周、1個月、6個月、2年時QOL評分比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);兩組治療后6個月和2年時麻木評分比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.2 相關并發癥情況 對照組治療后無相關并發癥出現，治療組1例出現霍納氏綜合征、11例出現代償性多汗，未影響療效，截止到報道時已完全恢復。

3 討論

PHN是一種特殊類型的疼痛，其臨床特征為持續性、自發性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自發性刀割樣疼痛或陣發性灼痛，異常性疼痛和感覺過敏及難以忍受的疼痛。有學者提出將急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續超過1個月者定義為后遺神經 痛［4－6］。Opstelten 等［7］報 道，9% ～34%的帶狀皰疹患者會發展為PHN，發生PHN的主要危險因素是年齡。PHN患者感覺傳入通路的外周和中樞神經系統存在多種病理改變和疼痛機制［8］，其可能的外周和中樞機制如下:傷害性感受器病理性敏感化、神經干持續性炎癥反應、交感神經異?；顒印⒓顾璞辰巧窠浽舾谢?、脊髓抑制性神經元功能下降、傳入脊髓的Aβ纖維長芽等引起脊髓和中樞神經的敏感化［9］。

熱凝射頻術是目前微創治療神經源性疼痛的有效方法之一。感覺神經存在兩類不同直徑的神經纖維，一類是有髓鞘的Aδ纖維 (直徑3.0～4.0 μm)和無髓鞘的C纖維 (直徑0.5～2.0 μm)，負責痛溫覺的傳導，對熱耐受差，溫度超過60℃時即喪失傳導功能;另一類是Aα、Aβ纖維 (直徑6.0～17.0 μm)，負責觸覺傳導，對熱耐受度強，溫度達80℃仍能保持部分傳導功能。熱凝射頻術利用溫差電偶電極產生一束高頻電流，通過具有一定阻抗的神經組織時產生高頻振蕩，在組織內產生熱量，當神經組織局部加熱至80℃時使Aδ和C纖維被破壞而保留Aα、Aβ纖維，緩解疼痛并保留觸覺，從而最大限度地保留神經功能。熱凝射頻術還可通過在組織內產生熱量使蛋白質凝固變性，阻斷神經沖動的傳導，降低中樞神經疼痛興奮性，阻斷神經痛的惡性循環，達到治療帶狀皰疹引起的神經痛的目的。但熱凝射頻術本身也存在一些不足，由于其毀損了感覺神經，患者皮膚可能出現一定程度的淺感覺缺失。本研究納入患者均有不同程度的毀損神經支配區域麻木感覺出現。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

表2 兩組治療后VAS評分、QOL評分、麻木評分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores，QOL scores and numbness scores after treatment between two groups

表2 兩組治療后VAS評分、QOL評分、麻木評分比較 (±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores，QOL scores and numbness scores after treatment between two groups

注:*不符合正態分布，采用非參數檢驗

組別 例數 VAS評分1周 1個月 6個月 2年QOL評分1周 1個月 6個月 2年麻木評分*1周 1個月 6個月 2年對照組 20 3.9±1.9 4.3±1.8 3.9±2.3 3.4±2.462.3±13.7 63.6±14.5 68.1±17.0 72.1±16.3 4.3±1.3 3.2±1.1 1.9±0.8 0.6±0.5治療組 20 3.5±1.6 3.0±1.6 3.1±2.1 2.4±2.0 65.5±11.0 68.9±11.5 72.6±13.6 77.2±12.6 4.2±1.1 3.1±1.1 1.3±0.7 0.2±0.4 t 1.097 －0.211 －0.284 －2.271 －2.619 P值 0.475 0.043 0.048 0.145 0.420 0.203 0.361 0.28值0.721 2.182 2.041 1.487 －0.816 －1.295 －0.925 －0 0.841 0.799 0.035 0.030

PHN的另一個疼痛機制是神經損傷后交感神經節后纖維與初級傳入神經元之間的藕聯形成。帶狀皰疹引發神經損傷后，芽生出的去甲腎上腺素能軸突可以抵達背根神經節的神經元。這些芽生出的軸突形成了環繞感覺神經元的籃狀結構，并受交感神經刺激而反復激活，在背根神經節神經元與新生成的交感芽生軸突間形成功能藕聯。同時由于反復疼痛而產生強交感神經刺激，導致神經元供血減少。Coventry等［10］采用免疫組織化學方法證明交感神經毀損后的“失交感作用”主要與神經末梢內神經肽含量減少有關。Navegantes等［11］通過對小鼠離體比目魚?。野彼峄旌弦褐欣野彼岷铣傻鞍踪|的速度進行測定，結果發現交感神經毀損后酪氨酸合成蛋白質的速度下降了17%～20%，提示交感神經毀損后交感神經末梢的變化不僅影響外周血管的阻力，還會影響到化學遞質的變化，進而影響痛覺的傳導。選擇性毀損交感神經可以破壞交感神經節后纖維與初級傳入神經元之間的化學藕聯而達到緩解疼痛的目的。CT引導下進行交感神經毀損臨床應用較為廣泛［12］，其優勢在于:CT掃描層厚薄均勻、分辨率高，能更加直觀、準確地觀察進針的深度、角度及針尖的位置;可先確定穿刺針的起止點，然后從起止點向皮膚投射，確定最佳進針路徑，防止損傷脊髓、脊神經根、血管等［13］。但交感神經病變并不是PHN主要的疼痛機制，且交感神經系統的作用目前仍不確定。

本研究采用CT引導下神經根射頻聯合交感神經射頻毀損治療PHN，在阻斷神經沖動傳導、削弱中樞神經疼痛興奮性、阻斷神經痛惡性循環基礎上進行交感神經毀損。研究結果顯示，兩組患者VAS評分逐漸降低，QOL評分逐漸升高，且均較治療前明顯改善;治療組治療后1個月和6個月時VAS評分顯著低于對照組，表明神經根射頻聯合交感神經射頻毀損的中遠期療效優于單純神經根熱凝射頻治療。治療組治療后6個月和2年時麻木評分顯著低于對照組，表明交感神經毀損后相應的血管得到擴張，促進了被毀損神經根的修復。治療組出現霍納氏綜合征1例，代償性多汗1例，表明交感神經毀損更易出現相關并發癥。霍納氏綜合征是患者相對不容易接受的并發癥，其主要由星狀神經節損傷所致，發生率為6.9%［14］。支配眼部的交感神經進入星狀神經節的位置位于第2肋骨上緣 (5.2±1.6)mm［15］，嚴格控制輸注的藥液容量，使其上行不越過第2肋椎關節上緣可預防霍納氏綜合征發生。值得注意的是，治療組治療后2年VAS評分仍處于相對較高水平，部分患者疼痛控制不是很理想，這可能與未進行減輕神經根水腫和營養神經等治療有關，也可能與交感神經干節間支分裂及交通支存在有關［16］。

綜上所述，CT引導下神經根射頻聯合交感神經射頻毀損治療PHN中遠期療效較好，可有效改善患者的麻木現象，但較易出現霍納氏綜合征等相關并發癥，部分患者疼痛控制不是很理想，可能與本研究樣本量較小、操作細節不完善、未進行減輕神經根水腫和營養神經等后續治療治療有關，有待于進一步擴大樣本含量、明確其作用機制并提高操作者技術水平。

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CT－guided Combined RF Thermocoagulation of Dorsal Root Ganglion and Sympathetic Nerve in Treatment of Posther-petic Neuralgia

XIE Zong－quan，YANG Li－qiang，NI Jia－xiang.Department of Anesthesiology，Miyun Hospital，Beijing 101500，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of CT－guided radiofrequency(RF)thermocoagulation of dorsal root ganglion and sympathetic nerve on postherpetic neuralgia(PHN).Methods Forty PHN outpatients admitted to Xuanwu Hospital from 2005 to 2009 were divided randomly into control group and treatment group，20 in each.Control group were treated with dorsal root ganglion 85℃ consecutive RF thermocoagulation，treatment group with combined 85℃ consecutive RF thermocoagulation of dorsal root ganglion and sympathetic nerve.Visual analogue scale(VAS)，quality of life(QOL)scores，numbness score and complications were compared 1 week，1 month，6 months，2 years after treatment.ResultsVAS scores decreased gradually in 2 groups，significantly different between 2 groups 1 week or 6 months after treatment(P ＜0.05);QOL increased gradually，but there was not difference 1 week，1 month，6 months，2 years after treatment(P ＞0.05).Numbness scores decreased，there was difference 6 months，2 years after treatment(P ＜0.05).After treatment no related complications were noted in control group，but in treatment group 1 case of Homer's syndrome and 1 compensatory hyperhidrosis，not influencing curative effects.ConclusionCT －guided combined RF thermocoagulation of dorsal root ganglion and sympathetic nerve，having good middle－ and long－curative effects on PHN，can improve numbness effectively but may easily cause related complications such as Homer's syndrome and unsatisfactory pain control in some patients，the mechanism of which needs to be further confirmed.

Neuralgia，postherpetic;Radiculopathy;Sympathetic nervous system;Catheter ablation

R 745.49

B

1007－9572(2012)10－3399－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.065

101500北京市密云縣醫院麻醉科 (解宗全);首都醫科大學宣武醫院疼痛科(楊立強，倪家驤)

倪家驤，100053北京市首都醫科大學宣武醫院疼痛科;E－mail:nijiaxiang@263.net

2012－05－20;

2012－09－10)

(本文編輯:鹿飛飛)