后側切保留齒線術治療陳舊性肛裂臨床觀察*

彭軍良 姚向陽 張 華 沈冬曉 楊君君 趙登秋

（1.上海市金山區中西醫結合醫院，上海 201501；2.上海市第六人民醫院金山分院，上海201500）

目前手術仍是治療陳舊性肛裂最好的方法［1］。筆者采用后側切保留齒線術治療陳舊性肛裂40例，療效滿意。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：（1）診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》［2］執行，病程持續6周以上，保守治療無效，符合手術標準；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。排除標準：（1）不符合陳舊性肛裂診斷標準和納入標準者；（2）伴有皮下瘺者；（3）原有肛門部手術或外傷史者；（4）患有急慢性腹瀉或肛門濕疹等肛周皮膚病者；（5）患有結核、克羅恩病、梅毒、艾滋病等所致之特異性潰瘍，或伴有肛瘺、脫肛、結直腸腫瘤、潰瘍性結腸炎等其他肛腸疾病者；（6）患有嚴重心腦血管病、血液病、糖尿病、肝腎等重要器官疾病及精神疾病者；（7）妊娠、哺乳期婦女或女性月經期。剔除和脫落標準：（1）臨床資料不全等影響判斷療效者；（2）中途主動退出或出院后失訪者；（3）受試對象發生嚴重不良反應事件或出現特殊生理變化等不宜繼續接受試驗者。

1.2 臨床資料 選取2010年11月至2011年12月符合陳舊性肛裂診斷標準，在筆者所在醫院手術的住院患者80例，采用隨機數字表法將患者分為治療組與對照組各40例。治療組男性14例，女性26例；平均年齡（37.10±9.98）歲；平均病程（3.06±2.89）年。對照組男性 13 例，女性 27 例；平均年齡（42.33±13.48）歲；平均病程（2.93±2.88）年。兩組資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均完善術前檢查，排除手術禁忌證，采用骶管阻滯麻醉。治療組采用后側切保留齒線術。用手術剪于截石位5點鐘位距肛緣約1 cm處作一放射狀切口，切口向上與肛裂裂口直接相連，向肛外延長至外括約肌皮下部邊緣，左手持槽探針自切口進入括約肌間溝，在肛內右手食指的引導下穿過厚度約0.3 cm、寬度約0.5 cm的部分內括約肌，從肛內6點位齒線下約0.3 cm穿出，沿槽探針切斷內括約肌，從而保留了齒線下約0.3 cm移行上皮及皮下0.1～0.2 cm厚的內括約肌纖維［3］。再在直視下切斷部分外括約肌皮下部，切除哨兵痔、肥大肛乳頭等，修剪創面使引流通暢。對照組采用后位內括約肌切斷術。于截石位6點鐘位距肛緣約1 cm處作一長約0.5 cm放射狀切口，左手持槽探針自切口進入，在肛內右手食指的引導下穿過部分內括約肌，從齒線上約0.3 cm穿出，沿槽探針切斷部分內括約肌。再在直視下切斷部分外括約肌皮下部，切除哨兵痔、肥大肛乳頭等，修剪創面使引流通暢。兩組術后當天均臥床休息、控制排便24 h，術后2 d進半流質，常規給予頭孢西丁鈉4.0 g靜滴，每日1次；注射用白眉蛇毒血凝酶2 kU入液靜滴，每日1次，連續3 d。術后第2日晨起或排便后用痔疾洗液60 mL加300 mL溫水熏洗坐浴，清潔肛門后用本院自制的斂痔散［4］外敷創面結合普濟痔瘡栓納肛換藥，每日2次，直至創面愈合。

1.4 觀察項目 （1）創面愈合時間。 （2）并發癥：①肛門疼痛。采用視覺模擬疼痛（VAS）評分法。輕度為VAS評分0～3分；中度為4分～6分；重度為7分～10分。②便血。輕度為糞便表面帶血或便紙染血；中度為便時肛門滴血，便后可自行緩解；重度為便時肛內射血或滴血，便后不能自行緩解或便出凝固血塊。③肛緣水腫。輕度為水腫僅限1處，水腫范圍直徑≤1 cm；中度為水腫1處以上，水腫范圍直徑在1～2 cm；重度為水腫呈彌漫性，水腫范圍直徑>2 cm。術后門診隨訪3～6個月，觀察兩組患者有無肛門狹窄、復發、肛周潮濕及鎖孔畸形等后遺癥。

1.5 療效標準［2］治愈：癥狀消失，裂口愈合。好轉：癥狀改善，裂口或創面縮小。未愈：癥狀無改善，裂口無變化。

1.6 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（±s）表示， 采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 見表1。結果示兩組療效相近（P＞0.05）。

表1 兩組療效比較（n）

2.2 兩組創面愈合時間比較 治療組創面愈合時間為 9～17 d，平均（13.40±2.06） d。 對照組為 16～30 d，平均（21.08±3.15）d，治療組明顯短于對照組（P＜0.01）。

2.3 兩組術后主要并發癥比較 見表2。治療組術后肛門疼痛、便血的改善明顯優于對照組（P＜0.05）；兩組肛緣水腫情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組術后主要并發癥比較（n）

2.4 兩組隨訪情況比較 隨訪3～6個月，兩組患者術后均無肛門狹窄及復發；治療組無肛門潮濕及鎖孔畸形形成，對照組中有6例出現肛門潮濕及鎖孔畸形，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

目前內括約肌切斷術為公認的治療陳舊性肛裂的“金標準”手術方式［5］。傳統的后位內括約肌切斷術愈合后肛管后壁形成瘢痕后留有縱溝，肛門鎖孔畸形、創面愈合遲緩、肛門滲液、排氣失禁和糞便污染等發病率較高；側位內括約肌切斷術出血滲血可能性較大，容易形成皮下血腫，且不能一并切除后側的哨兵痔、肥大肛乳頭等并發病［6］。而后側位內括約肌切斷術則吸收了后位和側位內括約肌切斷術的優點，避開了后正中線處括約肌局部缺血區，血供充分，創面愈合亦能加快，可避免肛門鎖孔畸形、肛門溢液等并發癥的發生；又有利于同時切除肥大肛乳頭及哨兵痔［7］。

臨床上觀察發現陳舊性肛裂潰瘍一般并不到達齒線,而是位于肛緣與齒線之間，纖維化改變對齒線處黏膜及此處的內括約肌影響不大［3］。故李二建［3］主張在術中保留齒狀線下約0.3 cm的肛管移行區（ATZ）上皮及部分內括約肌纖維,這樣當液體通過時,刺激ATZ上皮引起內括約肌收縮,肛門液體節制功能使肛門保持嚴密的閉合狀態,從而達到了防止組織腸液外溢、鎖孔畸形等并發癥的發生。治療組在齒線下0.3 cm以下切斷內括約肌，手術時沒有損傷齒線及減少了對ATZ上皮的損傷，保留完整的齒線及部分ATZ上皮使患者的生理解剖功能更接近正常，鑒別直腸內容物及排便感覺良好，控制腸液及大便的功能基本上沒有影響，因此術后無感覺性大便失禁、肛門溢液、鎖孔畸形、肛門潮濕等并發癥發生。

臨床觀察結果表明,后側切保留齒線術治療陳舊性肛裂比后位內括約肌切斷術術后創面愈合時間明顯縮短，無鎖孔畸形、肛門潮濕等并發癥發生，可減輕患者痛苦，降低醫療費用，值得進一步研究。

［1］張書信.肛裂治療策略的新方向［J］.中國肛腸病雜志，2005，25（9）：42-45.

［2］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：132.

［3］李二建.齒狀線微創術治療Ⅲ期肛裂的臨床觀察［J］.河南外科學雜志，2009，15（6）：69.

［4］彭軍良，姚向陽，沈冬曉.斂痔散外敷治療混合痔外剝內扎術后 150 例臨床觀察［J］.上海中醫藥雜志，2011，45（7）：55-57.

［5］王振宜.開放式和閉合式側方內括約肌切開術治療原發性肛裂的前瞻性隨機對照實驗研究［J］.中國實用外科雜志，2004，24（12）：726.

［6］王真權，王世霞.內括約肌切斷位置對陳舊性肛裂療效影響的臨床研究［J］.中國肛腸病雜志，2008，28（2）：32-34.

［7］唐瑞春.后側位內括約肌切開加雙創緣結扎術治療Ⅲ期肛裂［J］.內蒙古中醫藥，2009，28（2）：102-103.