康心方對急性心肌梗死后心功能和心室重構的影響*

阮小芬 蔣梅先 楊 慧 徐 燕

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

急性心肌梗死（AMI）后左室重構是導致左室收縮與舒張功能減退的重要原因，心力衰竭是心肌梗死的主要并發(fā)癥之一，改善左室重構是治療心肌梗死、預防心力衰竭發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［1］。筆者通過臨床研究，觀察已故全國名老中醫(yī)張伯臾先生治療AMI的驗方康心方對AMI后患者心室重構和心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 （1）診斷標準：AMI標準參照ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死治療指南（2002 年）及 AMI治療指南（2002 年）［2］。中醫(yī)證候診斷參照文獻［3-4］，辨證分為痰瘀交阻、氣陰兩虛、氣陽兩虛3證。（2）納入標準：確診為AMI，包括非ST段抬高及ST段抬高者；愿意接受中藥治療。（3）排除標準：合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥者；精神異常、聽力下降、病情嚴重不能配合者；伴嚴重心律失常，如心房纖顫、頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏等者；安裝永久起搏器者；患有明顯交感激活或抑制的疾病，如甲亢、甲減、嗜鉻細胞瘤、發(fā)熱等。

1.2 臨床資料 病例來源于2006年9月至2010年5月曙光醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI患者60例，年齡30～75歲。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為康心方組和對照組各30例。隨訪3周后，康心方組和對照組各有2例失訪。兩組患者性別、年齡、冠心病病程、ACS類型、合并癥、用藥情況、心功能及中醫(yī)證型等各項基線特征差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予臨床常規(guī)治療，包括低分子肝素、腸溶阿司匹林、波立維、硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI類藥物及他汀類藥物治療，根據(jù)需要采取溶栓、PCI、CABG等冠脈血運重建。康心方組在基礎治療上加予康心方加味，本方由人參、蒲黃、丹參、瓜蔞組成。痰瘀交阻證加浙貝母、半夏、薤白；氣陰兩虛證加麥冬、五味子；心氣陽虛證加紅參、制附子、煅龍骨、煅牡蠣。由曙光醫(yī)院制劑室制成水煎劑，每日1劑，分2次口服，每次150 mL，4周為1療程，共觀察3個療程。

1.4 觀察指標 （1）血清腦鈉肽（BNP）。在安靜狀態(tài)下休息20 min后，采集患者的肘靜脈血6 mL，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清BNP質(zhì)量濃度，對于治療前BNP大于100 ng/mL的患者，12周后復查血清BNP質(zhì)量濃度。試劑盒由上海德記行科技發(fā)展有限公司提供。（2）心功能指標。于治療前后行超聲心動圖檢查（VIVIDI型彩色多普勒超聲診斷儀，美國GE）。記錄以下指標：左心室舒張末期內(nèi)徑 （LVDd），左室后壁厚度（LVPW）及室間隔厚度（IVST），左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較用配對 t檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心超指標比較 見表1。治療后對照組LVDd較治療前有增大趨勢（P＞0.05），康心方組無明顯變化；康心方組LVEF較治療前明顯增加 （P＜0.05），而對照組LVEF則較治療前有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義；IVST、LVPW治療前后均無顯著變化（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后心超指標比較（mm，±s）

表1 兩組治療前后心超指標比較（mm，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別LVDd IVST LVPW LVEF（%）康心方組 治療前（n＝28） 治療后對照組 治療前52.17±6.04 9.28±1.62 9.60±0.91 49.00±10.75 52.10±5.51 9.53±1.66 9.71±1.48 52.67±7.90*53.82±8.41 9.32±1.41 9.64±1.28 53.07±12.76（n＝28） 治療后54.21±8.00 9.46±1.55 9.64±1.09 50.80±11.04

2.2 兩組治療前后血清BNP水平比較 見表2。治療后康心方組BNP較治療前顯著降低（P＜0.05），明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血漿BNP水平比較（ng/mL，±s）

表2 兩組治療前后血漿BNP水平比較（ng/mL，±s）

組 別 n 治療前 治療后康心方組 28 636.69±326.72 171.80±182.04*△對照組 28 689.08±378.88 534.17±404.12

3 討 論

AMI屬于中醫(yī)學“胸痹”、“真心痛”范疇，近年已有研究揭示中藥在改善心梗后心室重構及心功能方面有一定療效。研究發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸（黃芪、丹參、三七、降香等）可顯著降低心梗大鼠的IVST、PWT、左室心肌質(zhì)量及左室心肌指數(shù)［5］。類似的臨床研究也得出同樣結(jié)果，提示中藥還能對抗血管活性物質(zhì)，并改善心功能［6］。在以往的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)：急性冠脈綜合征組中痰阻心脈證者最多；各證型組中痰阻心脈證組冠狀動脈病變范圍最大［7］。筆者根據(jù)AMI早期多見痰瘀交阻證、后期多見氣虛血瘀證的現(xiàn)象，并繼承已故全國名老中醫(yī)張伯臾教授的學術經(jīng)驗［8］認為，AMI后早期心氣大虛，心主血脈功能明顯受損，并常有氣虛及陰、氣虛及陽的變化，病機上也常兼有痰、瘀，但仍以氣虛血瘀為基本病機，益氣活血為治療的基本大法，故用益氣活血的康心方為基本方，并在臨床應用中獲得較好療效。心臟超聲檢查仍是目前評價心室重構的主要手段，主要通過腔室大小（LVDd）、室壁厚度、左室射血分數(shù)（EF）等指標觀察。本研究提示，心梗后3個月對照組出現(xiàn)左心室腔室擴大，EF降低，但與治療前比并無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。而康心方組腔室變化不明顯，甚至有縮小的趨勢，EF也較治療前顯著提高（P＜0.05）。這顯示了康心方在改善心功能方面有明顯的優(yōu)勢。

BNP主要由心室分泌，是反映左心室功能的敏感指標，測定AMI患者急性期血漿BNP水平可反映心肌梗死的面積；同時BNP水平與LVEF及LVEDD具有相關性，可預測AMI后發(fā)生心室重構的程度，在估計心肌梗死患者的遠期預后方面具有重要的臨床意義。本研究中康心方能夠顯著降低BNP，可能與其改善心肌灌注，減輕AMI時心肌缺血缺氧有關。

研究表明，心梗早期即出現(xiàn)梗死區(qū)的膨展，使心臟各部舒縮出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，從而影響心臟功能，此時腔室大小及室壁厚度變化不明顯。本研究中心室重構指標比較也發(fā)現(xiàn)，對照組出現(xiàn)左心室腔擴大，IVST變厚趨勢，但與治療前比差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而康心方組室腔有縮小的趨勢。由于心肌重構的發(fā)生是一個長期的、持續(xù)的過程，且心梗后規(guī)范化基礎治療本身有抑制心肌重構的作用，短期內(nèi)（3個月）可能并不明顯。AMI后心室重構的發(fā)生機制是多方面的，而AMI后改善心室重構的治療也是多方面的，本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用中藥康心方能進一步預防AMI后心室擴大，改善心功能。

［1］張曉麗，吳強，彭林林，等.急性心肌梗死患者心臟膠原重塑與心功能的關系［J］.心臟雜志，2008，32（6）：487-489.

［2］官玉紅，陸再英.ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死治療指南（2002年最新重要修訂）［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8（4）：230-232.

［3］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.5版.上海：上海科學技術出版社，1981：108-112.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M］.北京： 中國醫(yī)藥科技出版社，2002：73－77，233－237.

［5］毛秉豫，茹永新.芪參益氣滴丸對模型大鼠心肌梗死后左室結(jié)構及心功能的影響［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（2）：151-154.

［6］王雪珍，張彩萍，武玉娟.參麥注射液治療急性心肌梗死后低血壓 52 例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（1）：123.

［7］劉永明，蔣梅先.259例冠心病患者中醫(yī)辨證分型與冠脈造影結(jié)果的關系研究［J］.北京中醫(yī)，2005，24（3）：131-133.

［8］張伯臾.心痹、真心痛治驗［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，27（4）：20.