京滬醫改求控費

陳紀英

迫于日益增大的醫保基金支付壓力，目前國內已經有上海、北京等多個城市在醫療機構中，擴大試行總額支付制度的試點。不過，為了避免總額預付所導致的醫院推諉危重病人、醫療服務質量下降等不良后果，不論是北京還是上海，都對其進行了必要的改良。

在推廣哪種醫保支付方式的問題上，北京市似乎已經找到了答案。

《中國新聞周刊》近日從多位北京醫藥衛生界人士處獲悉，2011年一度被看好的按疾病診斷相關分組(DRG)付費制度，其試點進度已經放緩，目前，北京正在力推另外一種付費模式——總額預付制度。目前，國內醫保支付方式，一般分為預付制和后付制兩種，前者按項目付費，看多少病，支付多少錢，絕大多數地區都采取這種模式，而后者包括單病種付費，DRG，總額預付等等，其中控費效果最為顯著、醫院分擔風險最大的就是總額預付制。

北京市人力與社會保障局副巡視員蔣繼元今年9月在中國人民大學舉行的首屆北京市公立醫院改革實踐高峰研討會上透露了北京市的這一政策轉向：總額預付制度將在2010年4家三甲醫院試點的基礎上，在2012年擴大到33家，包括了市屬、部隊、以及區縣的二級醫院。知情人士透露，北京市可能在2013年將試點擴大到所有二、三級醫院。

迫于日益增大的醫保基金支付壓力，目前國內已經有上海、北京等多個城市在醫療機構中，擴大試行總額支付制度的試點。不過，為了避免總額預付所導致的醫院推諉危重病人、醫療服務質量下降等不良后果，同時也為了緩解醫療機構對于改革的疑慮，減少改革阻力，不論是北京還是上海，都對其進行了必要的改良。

在2012年年初的全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺表示，要大力推進支付制度改革，確定適應不同層次醫療機構、不同類型服務的支付方式，用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代按項目付費。

總額預付漸成京滬主流

比北京更早推廣總額預付制的是上海。在很多醫藥衛生界人士看來，這主要因為上海醫保基金的控費壓力比較大。

2001年，上海率先在國內建成城鎮職工基本醫療保險制度，當年，醫保基金的支出增幅就超過30％，醫保部門的控費壓力驟然增加。此后，從2002年到2007年，上海醫保統籌賬戶連年收不抵支，5年中，醫保缺口累計已達20億元。

上海市最早在2002年啟動總額預付的試點。但大規模推廣是在2009年，當時上海市先在社區衛生服務中心全部實現醫保總額預付，不久又將試點范圍擴大到仁濟醫院、華山醫院、上海第一人民醫院這3家三級醫院，2010年試點范圍又進一步擴大到10家三級醫院和該市全部公立二級醫院；2011年，上海全市的全部三級醫院均被納入總額預付試點。

在上海版的總額預付模式中，“總額預算、按月預付、結余自留、風險分擔”被確定為四項基本原則。

上海版總額支付制度最顯著的特點是“雙總控”機制。該模式的控制手段之一是，醫療機構對超額部分承擔比例的加大，前者的分擔比例從初始的10％逐步提高至40％。經測算，分擔比例提至四成后，醫院冒險超支就能基本被遏制。同時，醫保部門在控制總費用的基礎上，增設了藥品費用增速控制指標，醫院藥品費用原則上控制比上年增加7％左右，超過部分不予支付。

2010年上海全市33家三級醫院的醫療總費用為331億元，同比增長15％，增幅同比去年放緩了三分之一。由此，該市十年來醫保費用快速上升的勢頭也首次得到了遏制。截至今年上半年，上海總額預付試點醫院申報的醫保費用，占定點醫療機構總費用的比重，已上升到四成左右，總額預付制度已經成為上海醫保支付方式的主體。

醫保基金缺口現象并非上海獨有。2012年8月初，廣州市人力資源和社會保障局對外公布，隨著醫保待遇標準的不斷調高以及醫療消費需求的增加，廣州市的醫保基金支付壓力不斷增大，2009年，廣州市醫保基金首次出現缺口，2010年，這一缺口達1.3億元。

目前，北京市尚未傳出醫保基金出現缺口的消息，不過，蔣繼元透露，2010年和2011年，北京市醫保基金支出的增幅都超過了35％，從長遠來看，北京市的醫保基金面臨的控費壓力巨大。

2011年下半年開始，北京開始在友誼醫院、同仁醫院等4家醫院開展總額預付試點。不過，與上海不同，到了2011年底，北京4家醫院均出現了超額現象。

北京同仁醫院院長伍冀湘在9月初告訴《中國新聞周刊》，2011年，該院啟動了總額預付，總額預付的費用占同仁醫院收入的三分之一。2011年北京同仁醫院超額額度在4家醫院中排第三，超額700多萬，超額幅度在4.3％左右。

伍冀湘預計，2012年北京同仁醫院可能會繼續超額。2012年1到6月，該院總額預算已經用去了全年計劃額度的47％左右，但是由于“下半年的工作量一般都要增加，年底可能還是要超額。”北京友誼醫院執行院長辛有清透露，截止2012年7月31日，北京友誼醫院總額預付已經用去全年計劃額度的56％，“后半年可能壓力會更大”，同樣面臨超額壓力。

伍冀湘認為，控費壓力應該由政府、醫院和社會共同承擔。

不過，蔣繼元透露，盡管4家試點醫院2011年醫保費用增長了14％，均出現超額，但明顯低于全市三級綜合醫院同期的28％的增長幅度。

DRG緩行

除了總額預付，北京等地亦有醫院在試點另外一種支付方式：DRG付費。

在2011年10月，北京市共有6家醫院進行了DRG的試點，相對于國內大部分醫院實行的總額預算，DRG被認為是更為精細的支付制度設計。由于北京的醫保基金控費壓力比上海小，因此，業內人士常常把北京所推行的DRG模式和以總額預付為主體的上海模式進行比對、研究。

所謂按疾病診斷相關分組付費，即先參考患者的年齡、疾病診斷等多個因素，將疾病分入若干診斷組；然后，醫院與保險機構通過談判合理確定各疾病診斷組的付費標準，保險機構按此協定的標準向醫院支付費用。

不過，在北京力推總額預付之后，DRG的試點進度已經放緩。

9月20日，北京市一位參與了DRG試點方案設計的知情人士告訴《中國新聞周刊》，“目前試點病例剛剛達到一萬，在3月底的時候，6家試點醫院的‘盈余比例在18％左右，目前已經下降到了15％，”說明我們當初制定的額度比較合理”。

按照原有計劃，6家醫院的DRG試點將從最初的108個病組種推廣至605個病組，不過，“6家醫院試點還在繼續，但是很難進一步推開了，醫保方面不看好這個。”知情人士表示。

蔣繼元亦在前述場合稱，在對總額預付進行大力推廣的同時，對于DRG付費的改革試點，目前正在進行階段性總結，“下一步再穩妥推進”。北京市人力與社會保障局副巡視員蔣繼元告訴《中國新聞周刊》，推行DRG，需要大量的人力支持以及強大的技術環境。

然而，在知情人士看來，穩妥推進很有可能就意味著，試點推進不會像之前預想的那樣快了。

北京大學附屬人民醫院(以下簡稱北大人民醫院)院長王杉在今年3月底接受《中國新聞周刊》采訪時說，DRG是個精細活。北大人民醫院為試點所做的準備工作歷時三年，非常繁瑣，比如，首先需要規范疾病診斷和病案首頁，建立智能化的輔助系統；建立學習型臨床路徑管理應用系統；建立醫療質量評價和監測保障系統；建立與科室收支結余脫鉤的關鍵績效指標考核體系等等。北大人民醫院花了三年時間，失敗了3次，才最終完成了臨床路徑管理應用系統的建設。

此外，在DRG試點推開后，醫院還面臨較大的控費壓力。因此，如何在前端推動醫護人員改變過度診療的習慣，成為必要的措施。

目前，北大人民醫院的辦法是，把科室的收支結余與醫護人員的獎金脫鉤。在傳統的按項目收費模式下，項目越多藥費越多，醫院收入越多，科室結余越多，醫護人員多開藥、多檢查、過度診療的情況屢禁不止。薪酬改革之后，醫護人員獎金和其提供的醫療服務數量以及質量掛鉤，內科醫護人員主要考量總出院人數和主要疾病病人(危重病人)出院人數，而外科的考核是總手術人數和主要手術(疑難危重手術)例數等。

更嚴峻的挑戰還要來自于DRG改革后，要求醫保部門監管能力也需同步提升。上述知情人士認為，推行DRG需要醫保部門引進足夠多的醫學專業人員。“這些人員不但要有深厚的醫學背景，還要有病案知識等，確實對醫保部門是個考驗。但讓醫保部門擴大編制也比較難。”上述人士說。

與復雜的DRG相比，總額預付的計算方式相對簡單，對醫保部門的監管能力要求相對較低。但是，總額預算的費用標準到底如何制定，同樣是擺在醫保部門面前的難題。

總額預付是通過對參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平等數據，測算醫療費用支付總額，由醫保機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。其前提之一是，對相關數據進行相對準確的測算。

但是，由于目前患者的流動性比較大，醫院和患者之間不存在穩定的就診關系，導致成本的準確核算和風險的精細測算難以成行，“這就導致總額預付可能會粗線條，不夠精細，”上海申康醫院發展中心副主任、復旦大學醫院研究所所長高解春說。

部分醫療機構負責人對總額預付也有疑慮。北京市一家三甲醫院的副院長日前向《中國新聞周刊》表達了他的疑慮：“最擔心的是政府給的錢夠不夠花。此外，總額預付似乎只控費，不考慮醫療質量，這個不該改進嗎?”

上述三甲醫院副院長的擔心并非多余，在總額預付的支付方式下，醫院還有可能會推諉危重病人，因為此類病^耗費醫保基金較多。今年4月，推行了總額預付制的河北保定一些醫院，為了避免醫保“超了”，對于一些職工醫保病人，要么拒收，要么要求患者自費。據悉，上海也出現過類似現象。

彈性改良

在推廣總額預付制度同時，北京、上海兩地也對總額預付制度進行了一些調整，以便調動醫院方面的積極性。

在上海版的改革方案中，如果醫院控費成效顯著，年初的預算總額沒有花完，結余部分可以由醫院留用，而以前則是直接劃歸醫保部門。

對于醫保支付的超額部分，北京也規定了醫保基金和試點醫院按一定比例分擔。具體的分擔比例分為兩檔：超額在10％以內，試點醫院支付8％；超額在10％以上，試點醫院支付15％。比如，以同仁醫院為例，其2011年超額的比例是4.23％，在10％以內，醫院承擔的就是這超額部分的8％。

此外，就北京而言，考慮到價格等因素，試點醫院2012年的總額預算費用每年都會有所上調，比如，友誼醫院和同仁醫院2012的總額預算計劃額度都比去年增加了10％。不過，這個10％的增幅并非固定不變，要根據醫保基金的籌資情況等因素具體確定。

據北京同仁醫院院長伍冀湘透露，考慮到2012年該院接診的患者數量和提供的醫療服務數量有所增加，目前，相關部門準備在年初計劃額度的基礎上，給該院再增加一些額度。

伍冀湘說，目前醫療機構、醫保部門等達成了一個共識，“就是說只要是達到了次均費用的降低，政府會考慮到醫院額外增長的工作量，因為各個醫院住院病人、門急診都在增加，這個自然的增加量政府是會補給醫院，前提是醫院得把次均費用控制住了”。

在上海，每年9月，醫保部門也會針對醫院運行中出現的特殊情況，利用機動預算對年初定額作出調整，這在一定程度上緩解了醫院的超額風險。

考慮部門內缺乏專業技術人員，2008年，上海市醫保部門引入了院長協商機制，事實上把醫保總額的分配權從醫保部門部分地移交給院長協調小組。據《健康報》披露，每年4月前后，上海醫療機構開始分切醫保基金“蛋糕”，上海市醫保辦組織召開醫院代表會議進行自主協商，第一輪先將下一年度的醫院預算總額劃分為三級醫院和一二級醫院預算總額，第二輪協商確定三級醫院預算總額分配方案以及各區縣醫保總額分配方案，第三輪協商確定各區縣內一二級醫院的總額分配方案。

盡管上海的總額預付已經全面推開，控費效果也有所顯現。不過，一些醫療機構人士仍然更看好更為精細的DRG。在復旦大學醫院研究所所長高解春看來，如果醫保付費改革的目標僅僅是控費，先實施能在短期內奏效的總額預付就是更穩健的選擇，但長期來看，總額預付更易導致醫生行為扭曲，比如推諉危重病人，降低醫療服務質量等等。

也許正是意識到這一點，京滬兩地目前都是多種支付方式并存。比如，北京逐步形成了單病種、按床／日、定額付費、總額預付和DRG以及總量控制下的按項目付費等多種形式并存的醫保基金支付方式。“上海模式”同樣是多種支付方式并存的混合支付模式。除了占據主體地位的總額預付模式之外，上海還實施了精神病住院費用按床日付費和17個住院病種按病種付費的支付方式等。

中國醫療保險研究會一位專家告訴《中國新聞周刊》，每種支付方式都各有利弊，“現在的情況下，要多試點，多總結，不可能一蹴而就”。