浦東：全科醫生進社區

申欣旺　郁玫

上海浦東在社區推行全科醫生家庭責任制，為的是既舒緩大醫院的就醫難，又適應老齡化社會對于醫療的特別需要。這個方向值得肯定。

1997年5月，作為特殊人才剛從英國招聘回國的衛生管理學博士孫曉明在上海衛生系統關于全科醫生的演講，舉座皆驚，原來還有這樣的醫生存在。

當時很難有人想到，15年后，上海浦東亦建立起這樣一種制度。到2012年4月，浦東全區45家社區衛生服務中心全面開展全科醫生家庭責任制。更有意思的是，當年的演講者孫曉明成了這場改革的直接推動者。

改革的背景很簡單：“我們衛生系統原來只有?？漆t生，而且是越來越專。?？漆t生是需要的，能夠做到更加精，但不適合老齡化社會。在老齡化社會中，影響居民健康的主要因素是慢性非傳染性疾病，不僅需要看病，還要對預防保健、健康教育和生活行為進行干預，這并非大醫院所長。全科醫生在基層，大量這類常見病依靠他們在社區就可以解決掉?！睂O曉明對《中國新聞周刊》說。

改革之前，浦東面臨緊迫的老齡化問題。2010年末，浦東戶籍人口275.8萬，其中60歲以上的老齡人口61.29萬人，占戶籍人口的22.2％，接近上海23.4％的水平，遠遠超過全國水平13.26％的10個百分點。慢性非傳染性疾病的主要患病群體越來越大，成為居民健康的主要殺手。

2009年，孫曉明出任浦東新區衛生局長。他的想法很明確，必須改革，否則別無出路。隨后的2010年，在孫曉明的主導下，浦東的六個社區衛生服務中心成為第一批試點，首批133名全科醫生組建29支全科服務團隊為簽約居民服務。

全科醫生更能對病人負責

塘橋社區衛生服務中心醫生李冬華成了首批簽約的全科醫生之一。接受采訪的時候，李冬華提著一袋包子走進會議室，后面跟著她的病人鄧阿姨。臨走時，鄧阿姨說包子是老爺子的早餐。

李冬華是鄧阿姨的簽約全科醫生，鄧阿姨卻說她是自己的“女兒”?！拔沂强粘怖先恕！编嚢⒁逃昧诉@個現在很時髦的詞，“我女兒在日本，老爺子身體不好，有什么事，首先想到的是找李醫生，現在看病都在社區醫院?！?/p>

這正是孫曉明想要的結果。他告訴《中國新聞周刊》一組世界衛生組織的數據：80％的疾病可以在社區解決，只有20％的疑難雜癥和重病需要在大醫院解決。但中國的情況卻正好相反，人們都奔大醫院去，社區醫院門庭冷落。

浦東希望通過全科醫生的改革走出這個困境。

不過，社區醫院的劣勢是現實存在的。孫曉明說，相對于英國全科醫生和?？漆t生對應的醫療體系，我國上世紀50年代學蘇聯，都是按照一二三級醫院建立，里面都是?？漆t生，即便是社區醫院層面也是如此，不同的只是醫療水平高低。

這樣一來，社區居民沒有理由選擇醫療水平低的社區醫院。以社區醫院為主體的全科醫生改革拿什么吸引病人?塘橋社區衛生服務中心主任黃煊用4S店來比喻自己的優勢。“汽車跑五萬公里要保養，人也一樣，社區醫院就是居民健康的4S店，能夠為健康提供超級預警，解決大量的常規問題?！?/p>

這些常規問題包括，心臟病、糖尿病等疾病的日常治理，大病轉診后的護理，疾病預防，健康教育。在這些問題的處理上，社區醫院有著大醫院無法比擬的優勢。黃煊說，“我們的簽約醫生要對他的病人負責，病情變化、用藥情況，他全部掌握，對病人非常熟悉?！?/p>

還有一個優勢便是信任關系。有一次，鄧阿姨家老爺子吐血，到三甲醫院就診，門診專家開了藥，鄧阿姨習慣性地把藥名告訴李冬華?！巴卵趺撮_的是活血的藥?”李冬華建議鄧阿姨再去問大夫。

“我去找門診的專家。他一聽我說，馬上跳起來，連說對不起，說馬上停藥。要不是李醫生，后果不堪設想?！闭f這番話的時候，鄧阿姨眼中滿是信任和溫暖。

鄧阿姨說，并非懷疑大專家的醫術，“只是他們一天看那么多，根本沒有時間了解病人全面情況。”

這正是目前醫療領域備受詬病之處。孫曉明認為，這并非某個醫生職業道德不行，“?？漆t生重點是看病，有病才找他，與病人之間不是固定關系，無法實行全程、連續性、綜合性健康管理和干預?！?。

醫療界曾流傳一個笑話。一位痔瘡病人碰見給自己看病的專家，趕忙打招呼，專家點點頭。在診室中，看到這位病人的屁股，專家恍然大悟：“原來是你呀?！?/p>

這個笑話雖然極端，但將醫患之間的尷尬關系描繪得淋漓盡致：由于門診大夫輪流出診，醫生根本無法記住病人，更別說對癥下藥了；病看好看壞，也找不到責任主體。

全科醫生則正好解決這個問題。在大團社區衛生服務中心，幾位農村的簽約病人告訴《中國新聞周刊》，“現在看病完全在社區衛生服務中心，不會再去大醫院了，這里更方便，直接找自己的醫生就行了，醫生對自己的健康情況非常了解。”他們的簽約醫生俞真旺甚至被其中一位病人稱呼為“親戚”。

信任的基礎則是居民的參與。濰坊衛生服務中心主任杜兆輝告訴《中國新聞周刊》，解決這個問題第一步需要建立好契約關系。濰坊的辦法是，全科醫生直接到社區去，做三項工作，一是向居民具體解釋有哪些服務，取得患者認同；二是留下自己的聯系方式和出診信息；三是幫助他們在電子簽約系統中簽約。通過這些信息的采集，協助居民建立健康檔案。

農村的情況又不一樣。大團衛生服務中心主任王正平說他們的辦法是宣傳發動，“我們到每個村去，十幾個人下去，現場免費檢查身體、量血壓、做B超，實惠的東西農民朋友喜歡，然后集中簽約，事半功倍?！?/p>

通過各種不同的探索，截至2012年7月31日，整個浦東簽約276484戶，簽約人數達到457621人，建立了超過110萬份健康檔案。

做健康和費用的雙重“守門人”

通過簽約，全科醫生服務的基礎得以建立起來。在這個基礎上，杜兆輝說，他要做的是怎樣讓全科醫生愿意做好這個工作。“有了好的構架，還需要建立內在的機制，調動醫生的積極性，不是領導講幾句話就可以讓人熱火朝天地干事?！?/p>

杜兆輝講的機制中，簽約病人可以預約來看門診，只要在約定的時間段內，預約的病人不用排隊就可以看病。

還包括對醫生的激勵，看一個普通門診給醫生的掛號費0.5元，看一個簽約病人門診是1.5元，而一個簽約病人通過預約來的則需3塊錢。

“績效考核是個杠桿，醫生會主動做好病人的工作，提供細心的服務，當然也包括認真對待病人的病情，讓他們信賴全科醫生?！倍耪纵x說。

雖然農村和城里的情況完全不同，王正平的目標卻一樣。當他發現簽約的農民半個月都沒有找全科醫生，也沒有人打電話來的時候，便要求醫生們都到農村去，每家每戶要走一遍，真正去了解病人的情況。

財政支持的40萬元就成了下鄉補貼，誰的工作做得好，誰就能拿到更多的費用。

只要下去了，就能解決問題，效果立竿見影。俞真旺有很深的感觸，“有一次下鄉，在一個患有痛風的病人家中，看到桌子上放著利尿劑的藥瓶。這個病人痛風病看了20多年，一直沒有效果。原來是因為痛風不能吃利尿劑?！?/p>

“大醫院看病，有時候沒問得這么細，農村的病人也不清楚應該告訴醫生哪些事，就這么耽誤了?！庇嵴嫱f，后來這個病人還是因為腎病去世了，可是他的家人仍然很感激。

信任一旦建立起來，對全科醫生的認同度直線上升。像俞真旺、李冬華這樣和患者親密互動的例子，幾位社區衛生服務中心主任可以信手拈來。

孫曉明告訴《中國新聞周刊》，“2011年6月開展的全科醫師家庭責任制工作基線調查結果顯示，簽約對象對全科團隊服務的滿意度達到90％以上?！?/p>

隨著基礎工作的到位，孫曉明考慮的是，將老百姓醫療費用的支付與全科醫生的考核對接起來，讓全科醫生不僅成為老百姓健康的“守門人”，還要成為老百姓醫療費用的“守門人”。“我們現在的社保制度是按項目后付費，根據檢查花了多少錢、手術花了多少錢、藥費多少錢最后結賬，這樣帶來的最大問題是浪費：大檢查、大手術都出現了，錢永遠不夠用。”

孫曉明說，“全科醫生的支付手段則完全相反，今年8月，浦東新區衛生局首先在擁有34萬參合人群的新型農村合作醫療中實行按人頭預付制度按照人頭將費用的90％預付到社區衛生服務中心，10％留在合作醫療管理辦公室作為風險基金，到中心的資金由全科醫生省著用，多花的算醫生的，節省的錢有獎勵，這樣他就會努力節約，多做預防和保健?！?/p>

這樣做的邏輯是，孫曉明說，“每個全科醫生都會想，我管的人一定要少生病，最好不生病。這就把原來醫生希望多生病，最好都是大病，多發生醫療費用，醫院收入高，醫生收入也隨之增加的利益導向機制扭轉過來了將有限的合作醫療基金用到極致，發揮最大效益。”

中國的現實困境

盡管讓全科醫生來控制費用在全世界范圍都是通例，因為只有醫生才知道病人需要用什么藥、要做什么檢查。但這個做法在中國推行起來并非易事。

難處在于，按照目前的保險制度，老百姓拿著一張醫?？梢栽谝欢ǖ妮爡^所有醫院自由看病，控制醫療費用幾乎沒有可能。

濰坊社區衛生服務中心的全科醫生胡冰說，“很多老百姓信任我們醫生，看病總找我們，可是不愿意簽約，原因很簡單，他們擔心一旦簽約，只能在這一個醫院看病，更不自由了。”

王正平也說，“醫生做十天的宣傳，還不如老百姓說一句質疑的話，只要某一個人說，簽約以后不自由了，就會有一大片拒絕簽約。”

浦東衛生局雙管齊下應對此種困難。一方面，在一個社區安排多個全科醫生，通過競爭讓老百姓自主選擇醫術高明、稱職的全科醫生，達到提高服務的目標；另一方面，在試點單位推行和大醫院雙向轉診的綠色通道，在目前一號難求的情況下，為真正需要到大醫院就診的病人創造條件。

但這種做法難處顯而易見，三級醫院并沒有動力配合社區醫院轉診，而社區醫院床位緊張，想往下轉診也不是那么容易。

浦東的做法是，從今年開始，先行在農村試點，探索固定就診和全科醫生控制醫療費用的可行性。

困難還包括，目前全科醫生數量和質量都遠遠不夠。僅從數量上來看，孫曉明說，國際上通行的標準時，每名全科醫生負責2500個居民，按新區2011年常住人口517.5萬計算，如要達到這一要求，實現全人群覆蓋，新區至少需要全科醫生2000名。目前新區有注冊的全科醫生869名，加上其他社區醫生總共1300名，至少缺700名。

最為關鍵的仍然是，全科醫生和社區醫院的醫療水平怎么樣?“舍近求遠去大醫院的就診習慣說到底還是因為社區醫術水平仍然不高?！睂O曉明說。

上世紀末，黃煊得益于一個項目的資助，被派到美國愛荷華大學進修三個月。“我跟的馬可教授是家庭醫學系的教授，同時也是全科醫生，這和我們中國的概念完全不同，西方國家的全科醫生本身就有很多專家?！秉S煊說。

孫曉明想做的是，創造條件，吸引三級醫院的專家到社區醫院兼任全科醫生，“上海去年出臺一個政策，允許多點執業，這很有意義，原來是非法的。如果大量好的醫生下到基層去，對于解決全科醫生的質量問題，就能夯實基礎。同時，上海要加快全科醫生規范化培養的速度，大幅度提高全科醫生的社會地位和待遇，讓全科醫生成為全社會所羨慕的崇高職業，全科醫生隊伍素質提高了，人民群眾的健康就有根本保障?！?/p>