肝硬化患者脾切除術后血小板變化情況及臨床意義分析

譚崇友

（湖北省宜昌市長陽土家族自治縣人民醫院內科，湖北 宜昌 443500）

隨著現代人生活節奏的加快，飲食不規律，喝酒酗酒者增加，導致肝炎肝硬化的患者越來越多，門脈高壓、外周血細胞減少（主要表現為血小板數目的減少）和脾亢肝常出現在肝臟硬化晚期的患者[1,2]。臨床研究表明脾切除術能夠有效治療血細胞減少癥，但是近年來臨床上開始出現脾切除術后開始出現血小板數目不變甚至增加的患者，為徹底查明此種情況，選擇臨床上86名脾切除術患者進行研究，觀察其術后血小板數量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年7月至2011年11月的患有肝硬化患者作為研究對象，其中有男性患者52名，女性患者32名，年齡介于32～64之間，平均年齡44.5歲。患者已經確診為肝硬化患者且臨床檢查伴有門脈高壓，脾亢和血小板減少癥。確定進行脾切除術，肝功能分級采用Child-Pugh分級[3]。

1.2 方法

外周血常規檢查采用全自動血球計數儀計數血小板的數量;肝功能檢測采用全自動生化分析儀檢測肝功; 為了評價患者骨髓造血情況，需要進行骨髓穿刺術，在手術前需要進行檢測的項目包括：凝血全套、血常規、肝脾B超、肝功能，并且在術后第5天和第10天需要對患者的血常規、肝功能進行復檢。

2 結 果

從以下四個方面來分析脾切除術后血小板的變化情況。

2.1 臨床病例資料

對臨床86名肝硬化患者的情況進行分類統計，例如病例數，性別等進行分類，便于與術后血小板數目變化進行分析。見下表1。

表1 臨床病例資料

2.2 脾切除手術后血小板的恢復情況與Child-Pugh分級關系以及術前外周血小板計數與Child-Pugh分級沒有聯系。（r=-0.175，P=0.156），但手術后血小板計數都與Child-Pugh分級沒有顯著性差異，肝功能損害越輕，血小板恢復容易恢復至正常（r分別為-0.273、-0.275，P值分別為0.025、0.034），結果見表2。

2.3 脾切除手術后血小板恢復情況與術前骨髓增生的聯系術前骨髓增生明顯的患者有82.7%，其中包括骨增生明顯突出的患者，占12.8%，但也有骨髓增生降低的患者，占4.6%。沒有骨髓增生嚴重降低或增生異常活躍的患者。其中4例骨髓增生或降低的患者中有2例外周血血小板在切脾后恢復正常。同時有39例患者的外周血血小板不能恢復正常，其中的24例明顯骨髓增生嚴重，12例骨髓增生異常活躍，骨髓增生降低則有3例。有研究發現，骨髓增生情況與患者血小板計數沒有相關性，即術前血小板計數、術后5d血小板數和術后10d血小板計數的變化不影響骨髓增生的情況 （r分別-0.162、-0.032、-0.110，P值分別為0.302、0.997、0.997）。另外我們檢測患者術前骨髓穿刺涂的巨核細胞數量，發現巨核細胞數量與患者手術前后的血小板計數沒有關聯性 （r分別為- 0.132、0.007、0.076，P值分別0.485、0.991、0.991），結果見表2。

表2 脾切除手術后血小板數量與Child-Pugh分級和骨髓增生情況的聯系

2.4 性別對脾臟切除之后血小板恢復的影響

A級患者的性別對于脾臟切除后的血小板恢復沒有統計學上差異（P＞0.05）

2.5 年齡對于脾切除后血小板恢復情況的影響

以44歲作為年齡段的劃分，檢測A級和B級患者在切除脾臟后的血小板數量。兩者參數對比顯著性差異不大，并沒有統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

此次研究結果顯示，A、B、C三Child-Pugh級別的肝硬化的患者中，血小板數目增加比例分別為85.7%，81.5%，76.5%這項數據表明，脾切除術對于血小板數目的恢復有效果，并且因為比例較高，所以效果較為良好，從等級上分析肝臟功能越好，血小板的恢復效果越好。說明肝臟的損傷程度與術后血小板的恢復是相關的。

關于臨床上出現的術后血小板數目減少，并且與等級的不相關性，經過實驗分析大致可得出如下原因：①直接破壞平臟，血小板的生成及貯存場所受到破壞，同時機體代償尚未形成，這極有可能是血小板降低的最主要原因[4]。②由于肝硬化病情的進展，生產血小板生成素（TPO）的主要場所肝臟被破壞，導致血清中的TPO濃度減低。在臨床手術中發現，切除脾臟后外周血中的TPO會有一定的升高而生產的血小板增加。但肝移植手術血小板的恢復則有一定滯后性，血小板是在TOP濃度升高后才出現回升。其原因有可能是脾臟被切除機體的自然反應導致TPO的升高，但若是肝功能被破壞則影響TPO間接導致血小板恢復困難[5]。③脾切除后自身免疫系統產生相應的細胞免疫和體液免疫，產生的免疫因子可能會破壞血小板，或者造成血小板凝集，也有可能被巨噬細胞識別并吞并，這個原因也會從很大程度上減少血小板的數目[6]。

肝硬化的患者一般認為骨髓增生低下的患者并不適宜進行脾切除術，但本次試驗為了研究的科學性，全面性，對于骨髓增生功能底下的患者也進行了脾切除術，而且結果顯示良好，多數患者的血小板數目均恢復到正常水平，由于骨髓增生低下的患者數目較少，不能進行統計學分析，但是從某種程度上講也能夠反映出骨髓功能低下的患者進行脾切除術的可行性，而且真正的應用還需進一步驗證。本次試驗從四個方面闡述了脾切除術后不同因素對于血小板數目的影響，研究表明肝功的等級和骨髓增生的活躍與否是血小板數目恢復的主要原因，同時因為這兩項指標能夠在術前通過儀器測出，可以預測出血小板的恢復情況。而性別和年齡的因素影響相對較小，無統計學意義。也就可以忽略其對血小板數目變化的影響。

通過此次實驗的研究數據表明脾切除能夠有效地恢復因為肝硬化而造成的血小板數目降低的現象，排除了臨床上少見的血小板數目不變甚至增加的不穩定現象。而術前的肝功檢測和骨髓穿刺的檢查成為檢測血小板數目恢復能力的監測指標，臨床上可以根據這兩項指標判斷是否進行脾切除術，同時也能推測出術后的效果如何。對于臨床治療具有重大意義。

[1]He XH,Li WT,Peng WJ,et al.Total embolization of the main splenic artery as a supplemental treatment modality for hypersplenism[J].World J Gastroenterol,2011,17(24):2953-2957.

[2]牛術仙,杜忠海.乙型肝炎肝硬化合并純巨核細胞再生障礙性血小板減少性紫癜1例[J].肝臟,2011,16(5):392.

[3]張偉輝,趙松,付英梅,等.肝硬化門靜脈高壓癥患者脾切除術后血細胞數減少的病因分析[J].中華醫學雜志,2005,85(18):1285-1286.

[4]吳國膏.脾切除后血小板持續升高,怎樣防止血栓形成[J].中國實用外科雜志,2001,25(11):642.

[5]Koruk M,Onuk MD,Akcay F,et al.Serum thrombopoietin levelsin patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis,and itsrelationship with circulating thrombocyte counts[J].Hepatogastroenterology,2002,49(48):1645-1648.

[6]Rios R,Sangro B,Herrero I,et al.The role of thrombopoietin inthe thrombocytopenia of patients with liver cirrhosis[J].Am J Gastroe nterol,2005,100(6):1311-1316.