妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對妊娠結(jié)局影響的臨床分析

胡路琴 袁惠芝 郭綺棱 曾萌

ICP是一種妊娠期出現(xiàn)以瘙癢及黃疸為特點的妊娠并發(fā)癥。ICP的早產(chǎn)率及圍生兒死亡率高，其發(fā)病的原因及發(fā)病機制迄今不明。其發(fā)病率為0.8%~12%[1]。本文回顧性分析了兩年來收治的98例ICP患者的相關臨床資料，并進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2011年1月在筆者所在醫(yī)院住院分娩的孕產(chǎn)婦的總數(shù)為11 406例，其中符合ICP診斷的患者有98例(研究組)，其發(fā)病率為0.85%，根據(jù)甘膽酸、總膽汁酸值等分為輕度組(n=67)和重度組(n=31)，隨機抽取同期正常分娩的產(chǎn)婦103例為對照組。研究組孕婦年齡21~39歲，平均(26.4±5.5)歲。對照組孕婦年齡19~33歲，平均(28.6±7.0)歲。研究組孕婦孕周為29~39周，平均(38.2±10.1)周，對照組孕婦孕周為31~40周，平均(38.9±15.3)周，研究組和對照組孕婦年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均排除肝炎、脂肪肝、妊娠期高血壓疾病等合并癥。

1.2 診斷標準 參照2011年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會產(chǎn)科學組制定的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》。

1.2.1 診斷基本要點 以皮膚瘙癢為主要癥狀，無皮疹，少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸；全身情況好，無明顯消化道癥狀；可伴肝功能異常，膽紅素升高；分娩后瘙癢、黃疸迅速消退，肝功能恢復正常。

1.2.2 確診要點 空腹檢測血甘膽酸升高>500 μg/dl(>10.75 μmol/L)或總膽汁酸升高≥10 μmol/L可診斷成ICP。

1.2.3 輕、重度分型 輕度：(1)生化指標：血清總膽汁酸升高10~39 μmol/L，血清甘膽酸10.75~43 μmol/L，總膽紅素<21 μmol/L，直接膽紅素<6 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<200 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<200 U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢為主，無明顯其它癥狀。重度：(1)生化指標：血清總膽汁酸≥40 μmol/L，血清甘膽酸≥43 μmol/L，總膽紅素≥21 μmol/L，直接膽紅素≥6 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200 U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢嚴重，伴有其他癥狀；<34孕周發(fā)生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，所得數(shù)據(jù)采取 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

ICP患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于對照組，ICP患者中胎兒窘迫率、剖宮產(chǎn)率、低體重兒發(fā)生率、新生兒窒息率、早產(chǎn)率、羊水混濁率、產(chǎn)后出血率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。胎膜早破率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。ICP患者中重度組胎兒窘迫率、低體重兒發(fā)生率、新生兒窒息率、早產(chǎn)率、羊水混濁率高于輕度組(P<0.05)，胎膜早破率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較 例(%)

表2 輕、重度ICP患者妊娠結(jié)局的比較 例(%)

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種嚴重的妊娠期并發(fā)癥，起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期。ICP可導致圍產(chǎn)兒病死率明顯升高。ICP的發(fā)生與地域及種族有關。圍產(chǎn)兒的結(jié)局與膽汁酸水平病有相關性[2]。一般孕婦應在孕32~34周常規(guī)測定血清甘膽酸或總膽汁酸水平，具有ICP高危者應提前至孕28周測定，結(jié)果正常者3~4周再復查。國外有報道，血清總膽汁酸水平≥40 μmol/L，預示胎兒結(jié)局不良[3]。ICP分度有助于臨床監(jiān)護及管理。甘膽酸敏感性強而特異性弱，總膽汁酸特異性強而敏感性弱，所以臨床上要結(jié)合兩者對病情綜合評估[4]。但是輕度ICP孕婦，仍有發(fā)生死胎的可能，因此，仍需重視其胎兒的監(jiān)護。

ICP圍產(chǎn)兒死亡的原因及發(fā)生機制至今仍不明了，有學者認為ICP患者血清總膽汁酸水平升高，膽鹽沉積于胎盤絨毛間隙，影響氣體、營養(yǎng)交換，導致胎盤儲備功能下降，一旦處于應激狀態(tài)，就容易出現(xiàn)胎兒窘迫、死胎、早產(chǎn)、死產(chǎn)。膽汁酸對胎兒心肌細胞可能有毒性作用，影響心臟收縮功能、心律失常，致胎兒猝死[5]。有報道，高濃度膽汁酸對游離胎盤絨毛靜脈有濃度依賴型血管收縮作用，導致胎兒血液灌流急劇下降而缺氧[6]。高濃度膽汁酸、膽紅素進入胎兒體內(nèi)，破壞細胞線粒體膜產(chǎn)生自由基，導致呼吸鏈功能障礙和胎兒對氧的利用障礙，引起胎兒急性缺氧[7]。臨床上可以通過很多方法監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，包括自數(shù)胎動、胎兒生物物理評分、臍動脈多普勒超聲檢查、胎心電子監(jiān)護、羊膜鏡檢查、羊膜腔穿刺檢查羊水性狀等。但ICP胎兒死亡通常發(fā)生突然，目前尚無可靠的方法可以監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，完全避免死亡。

膽汁酸可刺激胎兒結(jié)腸運動，排出胎便，羊水污染，導致胎兒不良預后。血清膽紅素越高，羊水糞染率明顯增高，胎兒缺氧越嚴重。本研究提示，ICP組羊水污染率明顯高于對照組，且羊水污染率與病情輕重有關。國內(nèi)有研究認為采用羊膜腔穿刺術、臨產(chǎn)后及早行人工破膜等措施盡早發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染，適時終止妊娠對降低ICP患者圍產(chǎn)兒死亡率具有重要的臨床價值[8]。

本研究中ICP患者早產(chǎn)率較對照組高。早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。其發(fā)病原因仍不清楚。目前認為ICP患者早產(chǎn)可能是縮宮素、多種激素、前列腺素綜合作用的結(jié)果。ICP患者子宮肌纖維對縮宮素的反應性增加。膽汁酸可影響細胞膜的穩(wěn)定性，促過Ca2+內(nèi)流，使子宮肌纖維對縮宮素敏感性增高。國外有學者發(fā)現(xiàn)膽汁酸可影響胎兒固醇類物質(zhì)代謝、16α羥化酶活性下降，造成脫氫表雄酮堆積，大量的脫氫表雄酮通過胎盤轉(zhuǎn)化為E2，從而誘發(fā)早產(chǎn)。前列腺素(PG)從胎盤、子宮、及蛻膜釋放是分娩發(fā)動的主要原因。動物試驗表明，膽汁酸可刺激前列腺素釋放，從而誘發(fā)早產(chǎn)。

綜上所述，ICP是妊娠中、晚期的重要并發(fā)癥，主要危及胎兒。臨床上應根據(jù)發(fā)病的孕周、實驗室檢查結(jié)果、胎兒宮內(nèi)情況等，適時終止妊娠，尤其是對于重度ICP患者，要加強監(jiān)護，避免新生兒不良預后，改善妊娠結(jié)局。

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