術中經內乳動脈置泵治療乳腺癌骨轉移的療效分析

洪 勇 范 平 邱超學 張琴琴 王 麗

（桂林醫學院附屬南溪山醫院腺體外科，廣西 桂林 541002）

隨著診療手段的進步及患者健康意識的提高，晚期不能切除的乳腺癌已占少數，臨床上就診的乳腺癌患者，大部分仍屬Ⅱ～Ⅲ期，可施行手術治療。但目前治療面臨的主要難題即是轉移灶的治療，研究發現一些早期乳腺癌已有血運轉移，最常見部位依次為肺、骨、肝。骨轉移在臨床病例中較多見，目前對轉移瘤的治療，化療仍是其綜合治療的重要組成。給藥途徑主要為外周靜脈給藥或深靜脈置管給藥，目前國內尚未見乳腺癌術后經動脈區域性化療的報道，現將我院近2年來乳腺癌改良根治術后經內乳動脈置泵化療和傳統化療的資料做一比較，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我們自2008年12月至2010年12月，對64例乳腺癌并骨轉移患者隨機分治療組32例（區域性化療）或對照組32例（全身化療），兩組乳腺癌患者臨床分期相同，兩組的化療藥物、劑量、用藥間隔時間及療程相同但給藥途徑不同（治療組動脈置泵區域性化療，對照組外周靜脈給藥或深靜脈置管）。

1.2 置泵方式

改良根治術后，游離一段腫瘤同側的內乳動脈約2cm，遠端予結扎，近端插入化療泵導管，插管長約3cm，并予固定導管，將藥泵固定于切口旁3cm處皮下。

1.3 觀察指標及療效判定標準

轉移病灶修復情況：兩個化療周期后依據WHO推薦標準，CR：X線及骨掃描等檢查，原有病灶完全消失，至少4周；PR：溶骨性病變部分縮小，溶骨性病灶的體積部分縮小或溶骨性病灶再鈣化或腫瘤病灶密度減低，至少4周；SD：病灶無變化；PD：病灶出現或出現新的病灶。總有效率為CR+PR。

毒副反應的觀察按WHO分級在術后兩周內觀察并記錄患者臨床毒性反應和實驗室指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件包對數據進行統計學分析。等級資料作Wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05作為差異有顯著性。

2 結 果

骨轉移灶修復情況治療組總有效率為31.25%，對照組9.38%，經χ2檢驗，兩組差異有顯著性（P＜0.05），見表1。術后2周內兩組患者血常規、肝腎功能等實驗室指標、惡心嘔吐等臨床毒性反應有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表1 治療組和對照組骨轉移灶修復情況比較

表2 治療組和對照組患者臨床毒性反應資料

3 討 論

目前經動脈化療在肝癌、直腸癌、宮頸癌、膀胱癌及骨腫瘤等方面已廣泛應用[1,2]。該方法針對腫瘤供應支，選擇中心動脈置管或置化療泵給藥，相對于靜脈系統化療有以下的優勢：①經動脈化療可使高濃度的化療藥直接進入腫瘤組織，腫瘤局部藥物濃度顯著提高有報道經動脈灌注化療藥物后，局部組織的藥物濃度是全身血藥濃度的100～400倍，腫瘤組織則為正常組織的5～20倍[3,4]同時動脈給藥避免了靜脈給藥時藥物經肝臟的降解去活性化作用，大劑量化療形成的局部藥物超高濃度可直接以分子原形對腫瘤細胞發揮作用，通過物理擴散作用直接進入腫瘤細胞內達到有效濃度。研究表明化療藥物的濃度與其療效在一定范圍內呈明顯量效關系，化療藥物濃度每提高1倍，其療效可提高約10倍[5,6]，且化療藥物經心臟循環后再次來到腫瘤組織重復對腫瘤細胞的殺傷作用，就如在動脈化療后又循環一次經靜脈給藥化療。②動脈化療的不良反應低于同等劑量的全身給藥，減少了對心、肝、腎等重要器官的損害。可持續給藥有利于保持腫瘤供血區域有效藥物高濃度時限。③因動脈血管管壁較厚等特點，血管炎癥反應輕，減輕患者痛苦。

至于乳腺癌術后化療途徑的選擇，我們總結國內外學者研究成果，對比動靜給藥的利弊，認為對有骨轉移的乳腺癌患者同樣可考慮經動脈途徑化療，其目的主要針對乳腺癌常見骨轉移部位，達到區域性化療效果。結合乳腺腫瘤細胞血行轉移途徑尤其是骨轉移特點，根據其血運分布特點，可選擇內乳動脈（第二肋）動脈作為化療血管。因為：①乳腺癌最多見的骨轉移部位依次為椎骨、肋骨、胸骨及骨盆，而椎骨肋骨胸骨的供血動脈主要為胸廓內動脈及肋間后動脈系統，后二者有動脈網吻合，故該動脈途徑為乳腺癌骨轉移的重要途徑。內乳動脈即為胸廓內動脈直接分支，手術時，內乳動脈遠端供應乳腺各支已結扎，于該處向近端置泵化療，利用胸廓內動脈血管分布特點及其與肋間動脈的吻合支，藥物可在胸肋骨及椎體骨中高濃度分布，尤其是該部位有骨轉移的患者，因腫瘤血供豐富，更利于藥物作用。且由于藥物首過效應，可提高轉移治療療效。②該支動脈術中顯露方便，第二肋間動脈較其他肋間分支粗大，操作要求不高，風險小；③一旦發現化療藥物外滲等并發癥，周圍無重要組織，不影響功能[7]。④如化療泵堵塞或化療完成，患者有取泵要求，該處位于皮下，操作方便，亦利于壓迫止血。

本研究采用內乳動脈置泵化療與傳統靜脈化療對比，發現術后2周內兩組患者血常規、肝腎功能、惡心嘔吐等臨床毒性反應有統計學差異（P＜0.05），兩個化療周期后兩組骨轉移病灶修復情況有統計學差異（P＜0.05），這說明乳腺癌改良根治術后經內乳動脈置泵化療不僅能減少患者的化療相關不良反應，而且對骨轉移的治療，能起到區域性灌注化療的作用，利用藥物的首過效應，提高治療效果。對于其療效還需進行多中心、大樣本以及長期研究才能作出更確切的評價。綜上所述，目前化療藥物給藥途徑有多種，結合乳腺癌腫瘤學特點，特別是有骨轉移患者，手術后經動脈系統化療療效優于靜脈系統，且可減少藥物不良反應及局部血管反應，減輕患者痛苦，在今后的腫瘤治療中值得進一步探討。

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