七氟醚和丙泊酚在老年冠心病患者全麻誘導(dǎo)期的應(yīng)用比較

丁繼承

麻醉誘導(dǎo)自主神經(jīng)受到不同程度的抑制，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。冠心病患者對于心血管交感神經(jīng)變化較為敏感，對于冠狀動脈血流量變化耐受性低，更易發(fā)生心腦血管意外，故使患者安全平穩(wěn)地渡過誘導(dǎo)期十分重要。本文研究七氟醚、丙泊酚對冠心病患者血壓、心率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月-2012年3月于本院手術(shù)并接受麻醉的老年冠心病患者131例，進(jìn)行回顧性研究。TG組75例，其中男55例，女20例，平均年齡（70.3±2.3）歲，體重47~78 kg，合并高血壓24例，糖尿病11例，呼吸系統(tǒng)疾病7例。OG組56例，其中男34例，女22例，平均年齡（69.8±4.5）歲，體重45~80 kg，合并高血壓22例，糖尿病13例，胃癌2例，腦血管疾病12例。麻醉前各項(xiàng)指標(biāo)滿足以下要求：（1）ASAI分級II~Ⅲ級；（2）患者經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病；（3）患者年齡≥60歲；（4）排除嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）排除長期服用阿片和安定類及對自主神經(jīng)功能有影響藥物患者。兩組患者性別、年齡、心血管功能等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均不給藥，麻醉前禁食禁水。開通手臂靜脈通道，常規(guī)靜脈滴注生理鹽水500 ml。麻醉開始前吸氧10 min穩(wěn)定心率、血壓。TG組使用七氟醚誘導(dǎo)，先用面罩吸純氧6 L/min，穩(wěn)定SpO2達(dá)到98%，在開始吸入4%七氟醚，氧氣流速為6 L/min。OG組靜脈滴注丙泊酚，根據(jù)患者體重控制藥量，2 mg/kg，按照4 ml/10 s推注。待兩組患者意識消失后給予芬太尼2 μg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg 、維庫溴銨0.1 mg/kg。分別記錄患者麻醉前、麻醉10 min、20 min 時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理。計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉前SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。麻醉后10 min、20 min兩組SBP、DBP、MAP、HR、SpO2均下降，麻醉后10 min，TG組MAP、HR較麻醉前下降明顯（P<0.05），且兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉20 min后，兩組患者SBP、DBP、MAP、HR與麻醉前差異較小（P>0.05），SpO2差異較大（P<0.05），見表2、表3。TG組出現(xiàn)嗆咳、分泌物增多例數(shù)明顯高于OG組（P<0.05），OG組靜脈注射疼痛病例較高（P<0.05），見表4。

表1 兩組患者麻醉前SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

表1 兩組患者麻醉前SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

SpO2（%）TG 組（n=75）141.2±7.9 84.3±7.7 85.4±7.9 73.5±4.1 96.2±1.3 OG 組（n=56）139.8±7.4 86.4±4.3 86.9±7.7 79.6±7.7 95.7±1.6組別 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）HR（次/min）

表2 兩組患者麻醉后10 min SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

表2 兩組患者麻醉后10 min SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

SpO2（%）TG 組（n=75）105.1±11.9 63.5±7.7 59.3±11.2 64.0±5.6 95.3±1.9 OG 組（n=56）109.7±5.5 66.4±5.6 60.3±10.9 76.1±6.1 91.3±5.4組別 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）HR（次/min）

表3 兩組患者麻醉后20 min SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

表3 兩組患者麻醉后20 min SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

SpO2（%）TG 組（n=75）136.2±6.1 83.5±5.4 75.2±11.4 72.4±4.7 97.2±1.2 OG 組（n=56）133.7±6.9 79.4±6.7 79.8±12.3 78.1±3.2 94.6±2.7組別 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）HR（次/min）

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況 例

3 討論

3.1 臨床常見老年患者合并冠狀動脈硬化、腦血管硬化等心腦血管病變，此類患者由于自主神經(jīng)以及血管收縮功能改變對麻醉誘導(dǎo)耐受降低，誘導(dǎo)期間常出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)改變，尤其可能出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮心率加快、血壓升高。同時(shí)由于血管硬化，心肌灌注量不足，極易出現(xiàn)心肌細(xì)胞需氧耗氧失衡，加重心肌缺血、缺氧，極易發(fā)生心肌梗死和致命性的心律失常。有報(bào)道表明，交感神經(jīng)張力增高是急性冠狀動脈阻塞引起心律失常的重要因素之一[1]。因此，選擇麻醉誘導(dǎo)藥物時(shí)必須劑量減少其對交感神經(jīng)的影響。

3.2 七氟醚是一種揮發(fā)性的無色透明、芳香無刺激全麻藥。研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚最合適的麻醉誘導(dǎo)氧流量是患者自主呼吸下6 L/ min混有七氟醚的純氧[2]。其在血液中溶解度較低，在肺泡中濃度上升較快，吸入后濃度快速上升和下降，適用于麻醉快速誘導(dǎo)和蘇醒。七氟醚麻醉誘導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)是誘導(dǎo)期患者較平靜，術(shù)中血液動力學(xué)較平穩(wěn)，且不增加呼吸道分泌物[3]。但本實(shí)驗(yàn)中TG組呼吸道分泌物增多患者明顯多于OG組，考慮可能與患者七氟醚氣味耐受性較低，增加呼吸道不適感有關(guān)，同時(shí)考慮術(shù)前告知使得患者對其氣味有一定心理準(zhǔn)備，以及采用高濃度七氟醚多次主動深呼吸減少刺激可能改善分泌物增多情況。誘導(dǎo)早期，七氟醚對血壓影響較大，主要表現(xiàn)在降低心排出量以及周圍血管阻力，同時(shí)有冠狀動脈竊流可能，對心臟傳導(dǎo)功能無影響，亦不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。在誘導(dǎo)后期兩組患者血壓差異較小。考慮由于七氟醚麻醉較快，快速進(jìn)入手術(shù)麻醉期，心率血壓下降較快且波動范圍較大。七氟醚另一特點(diǎn)是患者誘導(dǎo)期和恢復(fù)期出現(xiàn)躁動可能性高，患者迅速覺醒后立即感覺到不適。丙泊酚是一類靜脈使用的短效麻醉藥，其主要通過激活GABA受體從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠效果[4]。丙泊酚作為全麻誘導(dǎo)時(shí)可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，但對心率無明顯影響。同時(shí)該藥抑制二氧化碳中樞，減少潮氣量，對清醒的患者可以加快呼吸頻率，但患者失去意識后可能發(fā)生呼吸暫停，可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停，并且可以降低顱內(nèi)壓，減少腦血管灌注量。由于該藥麻醉誘導(dǎo)時(shí)產(chǎn)生不自主的肌肉運(yùn)動、抽搐，故本文采用靶控，同時(shí)為了消除兩組間用藥差異，參照相同單位劑量為TG組和OG組患者注射芬太尼、咪唑安定、維庫溴銨，減少插管時(shí)患者體動、分泌物增多等不良反應(yīng)。本文實(shí)驗(yàn)尚有不足之處，由于有肌松藥物輔助支持，未對兩組藥物的肌松作用做出明確判斷。就目前本文研究表明七氟醚麻醉誘導(dǎo)起效較為迅速，誘導(dǎo)開始時(shí)雖然對心率影響較大，但隨著麻醉誘導(dǎo)完全這一影響逐漸減小。丙泊酚對血壓也有影響，對心率影響較小但其出現(xiàn)體動、抽搐等不良反應(yīng)影響患者插管，同時(shí)對患者呼吸功能一直較為明顯。總之，兩者對于冠心病患者循環(huán)功能均有一定影響，臨床也根據(jù)患者具體情況選擇麻醉藥物。

[1]Copie X， Lamaison D， Salvador M， et al. Heartrat evariabil-it y before vent ricular arrhythmias in patients with coronary artery disease and animplantable cardioverter defibrillator[J].AnnNoninvasive Electrocardiol，2003，8（4）：179-184.

[2]霍苗，藍(lán)雨雁.低位硬膜外麻醉期間老年人心率變異性及循環(huán)功能的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，2（5）：164-165.

[3]吳新民，鄧小明，黃文起，等.七氟醚用于成人全身吸入麻醉的隨機(jī)、開放多中心、陽性對照臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（6）：709-711.

[4]Knaggs C L， Drumm ond G B.Randomized comparison of three methods of induction of anaesthesia with sevoflurane[J].Br J Anaesth，2005，95（34）： 178-182.