農村地區家庭醫生制健康俱樂部對糖尿病的管理效果評價*

唐錦輝 王正平 瞿燕華 俞真旺 林慧

糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢。而且，我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學防治知識尚未普及，疾病的管理水平與衛生服務需求尚存在較大差距[1]。因此，糖尿病僅僅依靠大醫院來治療是遠遠不夠的，必須充分發揮社區醫療機構在慢病管理中的作用，加強對社區人群的防治和患者的管理，才能從根本上改善糖尿病的患病情況。糖尿病流行是一個群體現象，群體的疾病就應該用群體的方法來防治[2]。本中心作為上海市浦東新區實施家庭醫生責任制的首批試點單位之一，從2010年10月開始探索實施家庭醫生制的各項工作。其中，筆者改變傳統的糖尿病管理方法，建立各種糖尿病患者健康俱樂部，借助家庭醫生制的工作機制和俱樂部的運行模式，以全科醫師醫生為核心，開展多種形式的活動，防治聯手，取得了顯著的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在全科醫師簽約服務的對象中，隨機抽取診斷明確的糖尿病患者300例，經過患者的知情同意，納入糖尿病健康俱樂部會員。研究對象年齡40～80歲，平均65.6歲，其中男140例，女160例，均為農民。

1.2 俱樂部的運作方法

1.2.1 俱樂部的組織形式 俱樂部為大團鎮6個行政村村委會和大團社區衛生服務中心聯辦，俱樂部分設在6個村的村民活動中心，建立6個糖尿病健康俱樂部。村委會提供場地、多媒體等影像設備。社區衛生服務中心為每個村派遣全科服務團隊組建健康俱樂部，人員包括全科醫師、社區護士、公共衛生人員各1人以及所在村的鄉村醫生組成，以全科醫師為核心，大家分工協作。

1.2.2 俱樂部的工作方式 （1）登記和建立健康檔案。采用會員登記制度，患者志愿加入。在入會之初，由全科團隊對所有會員進行健康體檢和個人、家庭健康檔案資料的收集，建立電子健康檔案和糖尿病管理卡，進行動態隨訪管理。（2）開展電話咨詢服務。公布中心熱線電話及全科醫師的手機號碼，保證俱樂部會員24 h均可隨時撥打電話咨詢。（3）俱樂部固定開展會員活動。俱樂部每月固定一天（一般是每月的20日），由全科醫生召集會員活動。活動內容包括：檢測血糖、健康教育、健康處方發放、面對面咨詢、指導治療、會員交流等。（4）建立回訪制度。對一些活動不便或其他原因未能參加每月一次會員活動的患者，由全科醫師進行電話或上門回訪，進行健康宣教或血糖監測等。（5）不定期邀請上級醫院專家進行健康講座。（6）俱樂部之間的交流活動。

1.3 制定評價指標 （1）自行設計糖尿病相關知識掌握情況調查表。包括糖尿病的臨床表現與診斷、治療與轉歸、糖尿病的危害、自我保健知識和用藥注意事項等方面。卷面分為100分，≥80分以上者為佳，否則為差。（2）自行設計藥物依從性評價表。內容包括：①是否忘記服藥的經歷。②是否有時不注意服藥。③當癥狀改善時，是否停藥。④當服藥癥狀更壞時是否停藥。若4個問題回答“否”，則依從性“佳”。只要有1個及以上為“是”為依從性差。（3）空腹血糖和糖化血紅蛋白測定。根據檢測結果按理想、良好、差進行判別。以上評價均在干預前后各進行一次。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，對300名會員入會前后糖尿病相關知識掌握情況、服藥依從性及空腹血糖和糖化血紅蛋白的比較均采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2010年10月-2012年2月的14個月里，為健康俱樂部會員建立電子健康檔案300份，并動態隨訪；舉辦會員活動90次，其中邀請專家進行健康講座15次，發放健康教育處方1500張；全科醫師接聽咨詢電話500人次，主動回訪150人次。通過俱樂部式的管理和運作模式，有效地組織糖尿病患者，規范了管理。

2.1 會員對糖尿病相關知識的掌握明顯提高。入會前對會員進行糖尿病相關知識問卷調查評分≥80分只有80例，而入會14個月后再次問卷評分≥80分者達240例（x2=171.42，P<0.01），大部分人很好地掌握了糖尿病的相關防治知識，為規范治療打下了堅實的基礎。

2.2 會員藥物依從性明顯改善。入會前調查顯示農村地區糖尿病患者在治療方面有一定的誤區，即藥物會有成癮性、藥物副作用大，沒什么不舒服就可以停藥等現象。300例中藥物依從性問卷評價為“佳”者只有160例，入會后，通過綜合教育等措施，藥物依從性大大提高，藥物依從性評價為“佳”者達260例（x2=79.36，P<0.01）

2.3 會員糖尿病控制率明顯提高。入會前后血糖和糖化血紅蛋白測定結果見表1。

表1 會員入會前后血糖控制情況對比表 %

3 討論

筆者所在的區域雖然為農村地區，但處于上海市，隨著人們生活水平的不斷提高，本地區老年人的糖尿病患病率遠高于全國平均水平，達12.6%，同時糖尿病的治療率和控制率均不容樂觀[3]。原來的慢性病管理基本是條線式管理，以防保科人員為主，停留在較表淺的層面，并沒有取得實質性的效果。因此，本中心在社區成立了以全科醫生為主導的“糖尿病健康教育俱樂部”，目的通過全科醫生家庭責任制的工作機制和俱樂部的運作模式相結合，探索一條規范、有效的糖尿病社區管理模式。

家庭醫生制服務已在世界上50多個國家和地區推行，在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況、滿足社區居民健康需求等方面有著顯著的成效。近年來，家庭醫生制作為一種全新的社區服務模式，其以全科醫師為核心，工作方法和手段多種多樣，全國多個省市進行了試點探索。全科團隊無縫式服務模式，對納入健康俱樂部的糖尿病人群進行全程管理與以往條線式相比較，全科醫生與糖尿病患者感情更深、溝通更多、管理更便捷。

俱樂部模式下形式多樣的健康教育為普及糖尿病防治提供了一個科學的平臺。俱樂部形式下進行的健康教育，重點對健康行為進行強化，并堅定其信心，使之達到改變行為的目的[4]。本中心通過研究發現，會員通過參加多種形式的健康教育和會員活動，掌握了全面系統和個性化的疾病知識，普及了預防保健知識，改變了不良生活和飲食習慣，增強了遵醫行為，血糖控制情況明顯改善，提高了生活質量。會員不但自己的健康意識增強，根據俱樂部的要求，會員還要向親屬、鄰居主動宣傳，可以很好地帶動周圍人群關注健康，對糖尿病的防治起到了重要的作用。

在農村地區，村民的健康意識不強，對健康教育活動的參與熱情不高，健康教育的組織者往往要準備一些小禮品才能吸引村民前來聽課，課堂效果也不好，教育往往流于形式。健康俱樂部形式下的健康教育模式，一方面聽眾都是患病人群，有接受知識的需求性，聽課意愿較強，教育有針對性，效果好。另一方面，為全科醫生的健康教育提供了一個平臺，對全科醫生的能力提出了更高的要求，不但要有健康宣教的能力，還要求有組織管理和溝通能力，對全科醫生的綜合能力的提高有很大的幫助[5-6]。

[1]《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京：北京醫科大學出版社，2004：9-10.

[2]石領娣.糖尿病飲食與運動的健康教育[J].中華現代護理學雜志，2006，3（9）：872.

[3]唐錦輝，王正平，林慧. 上海市某郊區老年農民糖尿病患病情況調查[J].社區醫學雜志，2011，9（6）：46-48.

[4]高艷，姚景鵬，李明子.對老年血脂異常患者實施健康教育的研究[J].中國實用護理雜志，2007，23（3A）：49-51.

[5]張麗華.高境社區糖尿病管理效果分析[J].中國醫學創新，2011，8（1）：179-180.

[6]羅秀芬.提高糖尿病患者健康教育認知效果的臨床探討[J].中國當代醫藥，2010，17（6）：110.