持續質量改進在手術標本管理中的應用

林曉玲 泮葵芬

持續護理質量改進（Continuous quality improvement，CQI）是現代質量管理的精髓和核心[1]，手術標本的管理質量直接影響病理診斷和臨床診斷，若標本管理不當會直接影響疾病的定性，影響治療，延誤病情，給患者帶來嚴重損失；還會造成醫療糾紛！觸及法律問題等。手術室護士如何妥善保管和正確處理手術標本，是醫院加強手術室安全管理，減少質量缺陷，提高護理水平的關鍵環節。針對手術標本管理中存在的問題，2010年7月開始，本院手術室成立了手術標本質量管理小組，重新制定了手術標本管理的程序，采用質量持續改進（1+3）模式，持續的針對某具體問題進行質量改進，科內分享，從而提高質量。

手術標本進行持續護理質量改進需解決的問題

手術標本處理流程不規范 流程中忽略了手術醫生核對簽名，導致有的醫生責任心不強，對手術標本不重視，手術結束后取出的標本巡回護士沒有親手交給手術醫生，把標本遺留在手術間。

手術標本存放不規范 手術標本未放或未及時放入固定液；固定液量過少，未浸沒標本；標本袋未封好；標本袋破損漏出液體，造成標本風干或腐爛現象，無法做出準確的病理診斷[2]；標本容器上標簽被固定液浸濕或被血跡污染致字跡模糊不清，無法辨認患者姓名。

病理申請單、標本登記本和標本袋標簽填寫不及時、不完整 手術醫師一般是術前填好或術后補填申請單；有些是實習同學填寫，對手術所見及切取部位描述不夠詳細；病檢單未填寫，護士查對不嚴，導致標本延遲送檢，使病理科無法及時做出進一步診斷[3]。

手術標本丟失 多種原因造成標本丟失，如低年資護士洗手，手術醫生沒告知，導致小標本隨垃圾丟入污水桶、下水道或送檢途中不慎丟失[4]，同一患者多袋標本沒有集中存放造成部分標本丟失或晚送。

標本混淆 對宮頸癌、肺癌、甲狀腺癌頸清等較多標本的手術，器械護士將多個標本放在同樣的容器內未做標志或標志不清，巡回護士未及時收取標本到貼有標簽的標本袋中，標簽模糊或脫落等原因易導致標本的混淆。

快切病理報告存在誤聽、錯聽現象手術室輔助用房限制，病理科工作人員有限，一直以來我院手術室與病理科分隔兩幢樓，手術標本只能靠護工運送，且無傳真設備，病理結果只能電話告知，造成誤聽、錯聽現象。

手術標本質量持續改進措施

手術標本保管措施 （1)及時準確收集手術標本。手術標本要即切除、即標記、即包裝，手術臺上不存放標本，防止遺失，尤其是小體積標本，更應注意保存。器械護士根據切取標本的大小、部位，用紗布或彎盤接取標本及時交與巡回護士，同時核對標本名稱。(2)巡回護士接收標本時，必須及時將標本裝入標本袋，即每切除一個立即裝袋。根據切取的標本組織，填寫標本袋上的標簽，包括姓名、性別、年齡、住院號、床號、標本組織名稱。(3)巡回護士將填寫完整的裝有標本的標本袋放入專用的盛放標本的小塑料桶內。手術結束，取出標本桶內該患者的所有標本，與手術醫生根據標本袋上的內容逐一核對，并將同一病人所有標本集中裝入填寫完整的大的標本袋中，注明總份數，親手交給手術醫生。(4)手術醫生在手術護理記錄單標本欄上簽名，確認標本的交接，巡回護士在病人離室前再次確認標本是否交接，并在手術安全核查表上簽名確認。

手術標本保存措施 (1)按照5S管理模式，整理亮化標本間。設立專用的標本陳立柜，在陳立柜內放置手術間相等的塑料方盒，并標有手術臺號；標本間內張貼明顯的標志、手術標本處置送檢制度、手術標本送檢程序、注意事項。采取病理單、標本、登記本三統一清點法，手術標本質量管理小組成員不定期抽查、檢查落實情況。（2)標本間內備有下述物品：①常規病理標本登記本備上、下午兩本：內容有日期、患者姓名、住院號、床號、標本名稱、標本袋數，病理申請單張數，以及送檢醫生、核對護士簽名，小計當日送病理科的標本總袋數、病理申請單總張數，清點標本的護士和運送標本的護工簽名，病理科接收人員簽名；②快切病理標本登記本；③病理送檢單；④標有醒目警示的標本固定液。(3)送檢醫生固定標本。術后送檢醫生依據病理申請單、標本袋上標簽，填寫病理標本登記本，要求內容填寫完整；標本袋大小適宜，勿過小。每份病理標本都用10%的中性福爾馬林溶液固定，將固定液裝入標本袋，要求適量、密封，固定液的量不得少于標本體積的5－10倍[5]。最后手術醫生必須按相應手術臺號分區放置標本，便于巡回護士查找、核對。（4)巡回護士及時核對送檢醫生標本處理情況。標本數目、標本的固定、病檢單以及病理標本登記情況，并在核對欄上簽名。

手術標本送檢措施 (1)根據手術量，結合手術室和病理科的工作流程，明確每天送常規標本的時間為8:00和14:00。(2)專人核對。由專職護士核對標本內容和數量，做到病理申請單、標本袋標簽、病理標本登記本上各項內容一致，核對無誤后在病理標本登記本上注明送檢標本、病理申請單總數并簽名。(3)專人送檢。護士核對標本后與專職送標本的護工一起將所有標本按順序放入標本專用車內上鎖，攜帶標本登記本，由護工運至病理科，杜絕標本在運送途中遺失的可能性。(4)病理科接收人員逐一仔細核對后，在病理標本登記本上簽名，達到環環緊扣，全方位監控，不留隱患。(5)術中快速(冰凍)病理標本的處理。手術標本切下后根據術者需要做特殊標記，由洗手護士交與巡回護士，巡回護士根據切取的標本組織，填寫標本袋上的標簽，包括姓名、性別、年齡、住院號、床號、標本組織名稱、手術間的電話號碼。確認無誤后巡回護士在快速病理標本送檢登記本上記錄病人的姓名、床號、住院號、手術醫生名字、病理組織名稱、份數、病檢單數并簽名，與送病理標本的護工交接時核對無誤后簽名并記錄送出時間，放入專用的快切標本箱內送到病理科檢驗。

規范病理標本單的書寫 手術室護士長與臨床各科室負責人聯系，不定期的學習有關病理送檢單的正確書寫，并要求書寫時字跡清晰，工整，出現字跡模糊不清時，要求重新填寫。

快切病理報告接聽管理措施 (1)設立危急值報告登記制度。每個手術間備有病理快切危急值報告登記本，記錄內容有病人的姓名、住院號、床號、病理報告者、接聽者的名字、接聽時間、快切報告內容、手術方式，手術醫生簽名。(2)規范接聽快切病理報告制度。規定接聽快切病理報告者，必須具有執業醫生資格的手術醫生接聽，接聽時必須準確核對病人的詳細信息，并互相告知自己的名字，同時接聽者及時在危急值報告登記本上記錄病理結果，及時匯報主刀醫生，采取相應手術方式。(3)爭取醫院支持。申請手術室安裝傳真機，用于快切報告。

結論

由于手術標本的不可替代性和不可重復性[6]，手術標本的保存和送檢每個環節都不容疏忽，若標本管理不當會給臨床診斷帶來極大的困難，給患者帶來嚴重的損失。因此，我科對手術標本的管理實施了CQI管理方法，護士長及質量管理小組成員隨時隨地對工作進行跟蹤、評價、檢查，發現問題及時處理，包括標本存放、登記、交接情況等，及時聽取各級護士、送檢護工、病理科工作人員的意見，逐步完善管理規范。通過不斷的持續質量改進，在流程中增加了雙簽名、雙核對制度，從而增加了醫生護士的責任心，重視細節管理，整理亮化標本間，設立專用的具有分區明確的標本陳立柜，使手術室標本管理制度化，規范化，有效的保證了手術標本的安全。

1 李純.持續質量改進在手術標本管理中的應用[J].當代醫學，2010,16 (20):124

2 舒冬利，陸利萍.手術標本的程序化管理[J].中華護理雜志，2009,44(6): 546-547

3 閆軍.手術標本的管理方法及質量控制措施[J].公共衛生與預防醫學，2007,18 (6):101

4 蓋敬花，陳雙麗.手術標本管理失誤防范[J].護理研究，2001, 15(6):3

5 張乃鑫.臨床技術操作規范·病理學分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2004:4

6 賴麗真，楊靜芳，等.手術病理標本的安全管理[J].吉林醫學，2010, 31(17):2758 -2760