降低骨科住院病人換藥收費的缺陷率

蔣超英 劉玲芬 王慧 楊曉凌 龔一 朱峰 朱玲鳳 繆滔

六西格瑪法借助統計學工具，通過DMAIC（定義、測量、分析、改進、控制）的5個階段，系統地改善和控制生產或服務流程中的質量缺陷，通過顧客、流程、數據、團隊等重要的資源整合實現最佳的服務表現。為了探討六西格瑪法在我院臨床收費中應用的可行性和效果，我們進行了以骨科住院病人換藥收費的臨床應用研究。自2009年7月始我們運用六西格瑪管理方法，8-9月對其科室的換藥收費情況進行抽樣調查，發現其缺陷發生率為11%，換藥收費缺陷引起許多病人的不滿，同時也降低了病人對醫護人員的信任度。針對這一現象，我們進行調查分析，找出導致其缺陷的主要原因，采取相應措施加以改進。本文引用六西格瑪理論與方法，開展降低骨科住院病人換藥收費缺陷發生率項目的研究與實踐，具體報告如下。

資料和方法

項目自2009年7月15日開始，至2010年1月31日結束。以我院骨科住院病人早8時至下午5時的換藥收費情況（含拆線，不包括清創、石膏固定及骨釘牽引等收費項目），通過六西格瑪5個步驟展開項目研究。對骨科住院病人換藥收費現狀進行調研、分析，從質量關鍵點(CTQ)及流程中的缺陷進行識別，分析影響換藥收費缺陷率的關鍵因素，制定出相應的改進控制措施。并對措施實施后的效果利用統計學分析確定是否有顯著意義，項目數據全部采用Minitab軟件進行統計學分析。

定義 成立項目團隊，明確項目的質量關鍵點——骨科住院病人換藥收費的缺陷率（缺陷率＝缺陷次數/骨科住院病人換藥總例次*缺陷機會*100%）。缺陷定義是指骨科住院病人換藥未按規范收費（多收、漏收、少收）。確定目標到2009年12月底，骨科住院病人換藥收費缺陷發生率降至5%。界定項目范圍、影響、意義，召集項目組成員采用頭腦風暴法，群策群力制定項目的時間安排表（見圖1），繪制當前換藥收費流程圖（見圖2）及魚骨圖。

測量 根據流程圖及魚骨圖，設計數據收集表。培訓數據收集人員二名，并指定他們進行數據收集。分別列出多收為Y1、少收為Y2、漏費為Y3。同時收集有無與首席護士溝通，醫囑書寫清晰度，收費者是否首席護士，換藥醫生是否本院職工，是否口頭醫囑，病人是否當天出院，換藥材料種類多少，換藥用物是否齊全，換藥時間，是否臨時換藥，核對收費者年資等相關因素進行記錄。將兩個月隨機采集到的300個數據利用Minitab統計軟件處理，計算其Z值2.732，DPMO為108888.9，顯示流程能力低下，改進的空間很大。

分析 根據測量階段所得的數據，運用帕累托圖進行分析（見圖3），發現其中漏收費占62.2%，需要我們重點去控制。我們召集項目小組成員，根據頭腦風暴的方法從人員、設備、制度、環境和方法等因素分析導致漏收費的可能原因，得出魚骨圖。結合第1次收集的數據分布情況，篩選出最主要的8個影響因子，再針對這些影響因子，逐個作為自變量，依次為因變量，進行單因素方差分析。結果顯示影響漏收費的顯著因子分別是以下幾項。(1)有無與首席護士溝通是漏收費的顯著影響因子。原因分析：骨科急診多，醫生往往換藥后，急著去手術或處理急診病人，沒有及時將換藥信息告訴首席護士導致漏收費。(2)換藥醫生是否本院職工是漏收費的顯著影響因子。原因分析：我院進修醫生比較多，很多的換藥操作是由他們去做的，但他們不熟悉我院的換藥收費流程，只顧換藥而沒考慮到收費問題，因而造成漏收費。(3)是否口頭醫囑是漏收費的顯著影響因子。原因分析：骨科有些醫生對換藥收費不夠重視，不習慣開換藥醫囑，往往只跟首席護士口頭講一下。而首席護士由于多種原因忘了登記收費，造成漏收費。(4)換藥用物是否齊全是漏收費的顯著影響因子。原因分析：骨科病人每天換藥量大，晚上急診換藥的也多，但換藥用物是每天與供應室調換一次，因此易造成換藥用物緊缺。在這種情況下，醫生推遲換藥，很容易忘開醫囑漏收費。(5)是否臨時換藥是漏收費的顯著影響因子。原因分析：骨科病人切口敷料有時滲出較多，需臨時換藥，醫生很容易忘開醫囑，再加上首席護士沒能及時提醒，造成漏收費。

改進 針對分析結果，制定一系列改進措施。(1)流程方面：a.在原有換藥收費流程的基礎上，換藥與收費之間增加告知首席護士，增加醫護溝通環節。b.組織科內人員學習換藥收費新流程(見圖4)。c.將換藥收費新流程分別在護士站、治療室張貼。d.聯合醫保辦、核算中心不定期抽查，對收費不規范的予以全院告示，并處以一定的經濟賠款。(2)針對非本院醫生對收費流程不熟悉而導致漏收費的現象，我們將換藥收費新流程列入新入科進修、實習醫生的培訓項目；本院醫生要熟知換藥收費流程并做好帶教工作；首席護士在有非本院醫生的醫療組開完醫囑后即與其核對換藥情況，以減少漏收費。(3)規范醫生及護士行為。a.一般情況下換藥收費不執行口頭醫囑。b.在護士站白板上開辟臨時換藥專欄，且每日更新。c.口頭醫囑接收者應立即在護士站白板上的臨時換藥專欄里記錄以便核對，同時收費。d.根據白板記錄，督促醫生補開醫囑。e.首席護士在下班前要確認本組有無臨時換藥。f.主班電腦上張貼溫馨提醒“今天有臨時換藥嗎?”、“今天換藥你收費了嗎?”。g.定期組織護士進行職業道德教育及物價知識培訓，提高責任心，增強風險防范意識。h.護士長不定期抽查合理收費情況。(4)制定各類制度及標準，確保換藥用物齊全。a.制定治療室管理制度，組織學習并進行張貼。b.治療室物品要求做到定人保管、定位放置、定量存放、定期檢查，物品擺放整齊、標識清楚，方便醫生取用并保證用物質量。c.增加換藥用物：備用彎盤增加5副，大紗布增加1包。主班每天備齊各種換藥用物，工友與供應室上午增加調換換藥物品一次。

控制 此階段貫徹最優解決方案，避免結果漂移。為保證改進措施持久有效，在實施改進措施基礎上，制定控制計劃。科內成立由首席護士組成的換藥收費質控小組， 每季度組織一次換藥收費缺陷情況交流會，每半年及年底進行總結。

結果

經過近半年多的整改、控制后，2010年1月份再次進行數據收集，在骨科303條換藥醫囑中，出現收費缺陷的有44條，換藥收費缺陷率從11%降至5%，Z值由2.732升至3.161，改進明顯！將改進前后的數據進行卡方檢驗：P﹤0.05，改進前后有統計學意義，見圖5。

項目效果評價。這個項目的收益是多方面的，最主要有兩個方面，經濟利益和社會效益。經濟利益：本項目改進前后換藥收費缺陷率下降了6%，按一個缺陷損失30元計，骨科住院病人每月換藥近200人，每月可挽回經濟損失200×3×6%×30=1080元，一年下來可挽回經濟損失1080×12＝12960元。社會效益：首先就病人方面而言，準確合理的收費，保障了病人合法的消費權；就醫務人員方面講，體現了醫務人員的勞動價值，使之勞有所值；從醫院方面來講，準確合理的收費可以反映出我院嚴謹的醫療作風，可以減少醫療糾紛的發生，增加病人滿意度，這對提升我院的美譽度和增加業務量都會有推動作用，促進醫院的長遠發展。

討論

西格瑪(希臘字母δ)是統計學里的一個單位，表示與平均值的標準偏差，它是可以用來衡量一個流程的完美程度，顯示每100萬次操作中發生多少次失誤，西格瑪的數值越高，失誤就越低[1]。六西格瑪管理方法的重點是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法分析流程中影響質量的因素，找出最關鍵的因素加以改進，達到更高的合格率或滿意度[2]。

六西格瑪管理體現了用數據說話。通過對數據的收集、統計、分析，能使你體會到“數據說話”的魅力，改變以往想當然的思維方式，讓你從繁雜的問題表象中查找并確定問題根源，并對癥下藥。六西格瑪為醫院管理提供了一種新的科學性實用性極強的管理方法，這是對傳統經驗管理的補充，又是對傳統經驗管理的一種挑戰[3]。

六西格瑪管理注重團隊建設。六西格瑪管理是一個需要全員參與，持續推進的過程。項目組的團隊成員來自于項目所涉及的各個不同相關部門，團隊成員間的跨部門分工協作、密切配合是保證項目推進的基礎。如何收集到真實可靠的數據，如何運用頭腦風暴法集思廣益、群策群力，都需要充分發揮團隊成員的主觀能動性，需要團隊成員意識的共同提升。六西格瑪管理方法可以被用來改善各個不同行業的流程，如果六西格瑪能夠得以成功實施，將深刻地改變企業文化和管理理念[4]。六西格瑪管理的科學性和適用性，決定了它在醫院管理工作中的價值和地位[5]。相信六西格瑪管理若能真正融入到醫院管理，必將為醫院帶來持續的改進，塑造醫院全新的管理文化。

1 王芙蕊，徐其士，黃葉莉，等.六西格瑪方法在病區護理質量管理中的應用[J]. 護理管理雜志，2006(6):26-27

2 張萍.“六西格瑪”在護理質量管理中的應用與展望[J].護理研究，2005,19(3): 379-380

3 彭友群，張軍鳳，趙禾.運用六西格瑪管理方法縮短門診患者候診時間[J].現代醫藥衛生，2006,22(1):149

4 趙路云，陳媛，周志偉，等.六西格瑪的發展及其應用[J].中國醫院管理，2004, 24(6):11-12

5 陳海嘯，王耀輝.從醫院管理者到醫院經營者轉變經營理念的戰略轉型轉變[J].醫院管理論壇，2004,21(6):45