醫療保健業價格形成機制的理論探討與實證分析

田振明 馬麗霞

引言

醫療保健業不僅是一個國家國民經濟的重要組成部分，而且是對民眾有著巨大吸引力的領域[1]。分析醫療保健市場會有助于人們理解效率與公平的沖突，以及外部性、信息不充分等市場失靈現象。在我國醫療保健業實行的一直是政府主導的合作制度[2]。改革開放三十多年來，這種制度取得了顯著的成績。尤其是傳染性疾病，例如天花和小兒麻痹癥都已被根除。健康水平的一項重要指標：人均壽命也被大大延長，我國人均壽命從1949到2009年的漲幅甚至要大于全部歷史時期人類壽命的延長程度[3]。醫學模式的轉變，高新技術的應用，新型藥物的不斷上市等，這些因素促使醫療水平不斷提高，有助于人們免受疾病的折磨。然而即使成就明顯，我國的健康問題還有很多工作要做，農村醫療條件甚至低于某些低收入國家，城鎮醫療費用中個人支出比例一直高居不下，城鎮與農村之間存在著不公平的現象，結核病復燃，以及艾滋病發病人數在逐年增加。

良好的醫療條件是經濟福利的重要因素，當人們的收入增加時，這一因素變得越來越重要。我國的醫療保健系統近年來在促進經濟增長方面主要有以下幾個特征：高收入彈性，新技術、新設備不斷涌現，消費者承擔的費用不斷增加和政府逐漸加強調控。

醫療保健業顯示出很高的收入彈性，這說明當人們的基本需求得到滿足后，對長壽和舒適生活的要求在不斷增加，高收入彈性的產品會增大消費在總收入中的比重。與高收入彈性相伴隨的近年來醫療技術的迅速發展，生物醫學基礎研究的進步，越來越多的疫苗、藥品的發明和使用，傳染病研究的進展，公眾對吸煙、飲酒等不良行為的危害認識不斷加深，所有這些都導致我國醫療保健狀況的顯著改善[4]。這些發展為醫療保健業帶來了不尋常的影響，因為新技術導致新產品創新，而新產品創新又創造了新產品或改進了舊產品，開辟了新市場。舉例來講，抗生素藥物阿莫西林的發現就創造了一個全新的市場，對整個醫療保健業都產生了巨大的促進作用[5]。

我們在總結公共品經濟理論原理的基礎上，采用價格理論的經濟分析方法對我國醫療市場中的醫療商品與服務進行了分析，研究了看病難與看病貴的經濟機理與原因，分析了醫療商品與服務的供給與需求狀況。應用最小二乘法對我國1980-2009年的衛生統計數據作計量經濟學相關與回歸的思路分析，得到了計量回歸模型且做了相關的經濟學與統計學檢驗。最后我們主張實行比較注重成本節約與提高醫療服務質量的利潤導向型的商業化市場醫療。

醫療保健業的經濟特征

在市場經濟中將既無競爭性也無排他性使用的商品或服務比如國防、公路、海上燈塔等稱為純公共品，這種排他性在一定程度上是由于技術上的原因難以做到排他性占有與使用的。將具有一定的競爭性但無法排他的商品與服務比如空氣、草原、公共漁場等稱為公共資源，該種排他性在理性市場中是難以實現的，在一定的范圍內也不具有競爭性，但使用過度便會遭到破壞，公共資源很難恢復。競爭性與排他性之間并沒有必然聯系，有競爭性但不一定有排他性，有排他性也不一定有競爭性。

具有一定的競爭性但可以排他的稱為準公共品，醫療服務與產品就是典型的準公共品，不付費就不能享受服務，同時在一定程度上也具有排他性。在消費者滿額以前，增加消費者不會增加成本即不具有競爭性，但在消費滿額以后就具有競爭性。我國的醫療體系大致可分為公共衛生和醫療服務兩類，其中公共衛生是指防疫、傳染病控制、衛生宣教、精神衛生、艾滋病防治等，公共衛生是純公共品，應該全部由政府財政提供，這是經濟學界的共識。醫療服務內容就不同于公共衛生，其中的差異和區別非常大。我們認為醫療服務領域應該按國際標準進行分級，分為基本醫療與非基本醫療，基本醫療是門診、小病等；非基本醫療是大病、住院治療、專科治療等。

醫療費用不斷增加，并不足以證明是由于政府過多的法律法規造成的，也許僅僅是因為該產業本身的活力所致。政府介入醫療保健業的原因實際上還是效率和公平兩方面因素在影響著政府的政策。

政府之所以關注傳染病防治和發展基礎科學研究，首先是因為醫療保健是一種公共品，由市場完全提供是缺乏效率的[6]。公共品是全社會每個成員不論是否購買都要享用的產品，而私人品則是那些沒有外部成本和收益的產品。根治天花能使數以億計的潛在受害者獲益，但是沒有一個公司能夠從其投資中得到哪怕一小部分的補償。當一個人了解到吸煙的危害后而戒煙，或者另一個人知道艾滋病如何傳播后而使用避孕套，這些做法都不會不利于他人。在這種情況下，政府研究公共衛生項目，防止發生重大的外部性和提供公共品，以防止產生市場失靈的后果。

醫療保健業市場失靈的第二方面原因在于保險市場存在很多的不確定性，而這種不確定性是市場的本質[7]。一個最明顯的問題是在病人、醫生和保險公司之間的信息不對稱。病人通常只能根據醫生的建議來考慮和選擇適當的治療辦法，有時當病人被推入手術室時，他也許根本就不了解或者無法選擇所應接受的治療。總之，需求完全依賴于供給者。因此必須采取特別措施以避免消費者為了不必要的醫療或以次充好的藥物以及過于昂貴的服務花錢。保險市場失靈的另一個原因是消費者和第三供給者之間信息不對稱[8]。如保險公司定價往往是根據平均成本而不是邊際成本，這會導致非效率，因為人們通常比保險公司更了解自己的健康狀況。相反，對于按平均成本定價的保險費，健康風險低的人也許不會選擇購買保險。這些會造成逆向選擇，增加保險公司和投保人的平均保險和成本。二十幾歲年齡組的健康人最有可能不投保，這一點是不足為奇的。

保險業另一個復雜的問題是可能出現道德風險，即保險公司為謹慎起見和節省開支而對個人保險減少激勵。政府采取政策的最后一個原因是公平，為窮人提供最起碼的醫療保健水平。局部的看，健康水平在富國日益被視為一項基本的人權，窮人的健康也是一項好的社會投資，醫療條件不好對窮人影響更大，因為窮人比富人更容易患病，而且窮人的收入幾乎完全來自于他們的勞動[9]。健康的公民更有生產效率，因為他們能有較高的收入，而且需要的醫療費用較少。兒童的醫療條件不足會使我們付出高昂的代價。近年來，我國窮人和少數民族兒童的醫療條件從某些方面講，正在不斷惡化，患病兒童今后面對的困難在增加，入學困難，學習成績差，很容易輟學，成年后找到高收入工作的機會少。

看病難與貴的經濟學分析

經濟學告訴我們：“貴”的商品和服務，通常不會為了得到它而排長隊，也就是不會很“難”；反過來，人們要排長隊才能得到的商品和服務，通常就是因為還不夠“貴”。分析經濟的基本工具是價格理論，“看病難，看病貴”從經濟角度來分析實際上是一對矛盾，因為一種經濟商品或服務，如果價格很高即貴的時候，有能力得到這種商品的人通常不會感到很困難，由于價格很貴，競爭的人就不會很多，而買的起的消費者就不會出現“難”的現象。但是醫療商品與服務卻恰好相反，一方面是醫療商品與服務的價格高居不下，另一方面是醫院里人滿為患，原因不外乎醫療商品與服務是一種典型的準公共品，彈性較低，人們的需求在一定程度上具有剛性，于是造成醫療商品與服務既難又貴的悖論局面。

從圖1可以看出，在改革開放初期，政府預算支出占衛生總費用的比重為36.2%（1980年），而這一比重在34個OCED國家中政府要承擔70%，這說明衛生總費用的絕大部分是由政府承擔的。在我國到1990年該比重下降至25.1%；到2000年下降至15.5%；之后到2009年略微回升至27.2%。與此同時，社會支出份額（公費醫療經費）也從42.6%下降至25.6，然后略微回升至34.6%。反過來，居民個人衛生支出占衛生總費用的比重1980年不過為21.2%，至2000年高達59.0%，然后稍微回調至38.2%。換句話說，過去30年中國衛生總費用的增長主要是由居民個人承擔的，而政府在1985年之后衛生費用支出所占的比例均沒有突破過30%，無怪乎老百姓覺得醫療衛生的負擔越來越重。我國經濟創造了連續30多年高速增長的奇跡，科學技術取得了長足的進步，與此同時，人均衛生費用與個人衛生費用支出比重大幅上升，在這個背景下，醫療保健行業本應得到更快的發展，但結果卻令人失望。

如此看來，要解決看病貴的難題，增加政府在衛生總支出的比例是一個有效且唯一的途徑。醫療衛生費用由個人還是政府負擔絕不僅僅是錢來自左口袋還是右口袋的問題。如果醫療費用主要由個人負擔，收入和財富便在很大程度上決定了人們是否能獲取必要的醫療保健服務。除非收入和財富在社會各階層的分配相當平等，否則經濟上的不平等必然轉化為醫療衛生上的不平等，而醫療衛生上的不平等又會影響到全體國民的健康水平。如果醫療費用主要由政府負擔，那么即使農村居民也能夠享受起碼的醫療衛生服務，從而有利于提高全民族的健康水平。

在增加政府支出比例的同時，應該進一步放權與讓利，放開醫院院長由政府任命，醫生執業資格、醫療服務人員編制由政府控制和審批，也不能一味地強調藥品的價格管制。實際上，政府對藥品的價格實行控制會產生很多負面的效應，如山西高溫暴露疫苗事件的發生在一定程度上就和價格控制有關；如藥品質量的改變與藥品名稱的頻繁改名注冊，每年我國有大量的新藥申請專利與注冊。

政府限制收費和醫生收入的標準，并限制資格和實行合格的服務，這樣的價格奴役和服務補貼使醫療市場上的許多需求過剩。實際上這就是非價格配給，非價格配給往往采取簡單的排隊等候的辦法，醫療服務的提供者決定哪個病人最需要先治療。這樣一來，醫院里擠滿了排隊做常規檢查的病號，產生了看病難現象，因為價格在這里無法提高，供給與需求也就無法由價格來平衡，因而必須有其他的機制來解決。

衛生資源的供給與需求分析

分析一種服務與商品價格最直接的方法是從供給與需求入手，在我國醫療市場上衛生資源的供給往往體現在衛生人員總數、執業醫師的數量與注冊護士等總的存量。而衛生資源的需求則要從衛生總費用、支出總額、個人衛生費用支出總額與政府衛生費用支出總額等流量上去分析。

在1980-2009年間，從衛生資源的供給角度來看，我國衛生人員總數量從1980年的7355483人增加至2009年的7781448人，期末比期初僅僅增加了5.79%，這意味著在這30年時間里，衛生人員總數平均每年以1.09個百分點上升；執業醫師總數從最初的1153234人增加至期末的2329206人，增加了101.97%；同期的注冊護士從最初的465798人擴大至1854818人，增加了298.20%。在這三項指標中，注冊護士大約是增加了3倍，執業醫師大約增加了1倍，而衛生人員總數基本上沒有多少增加，只有微乎其微的5個多百分點。

從衛生資源的需求來分析，全國衛生總費用支出從1980年的143.23億元增加至2009年的17204.8億元，增加了12011.02%，這意味著在30年時間里，衛生總費用平均每年以400.36個百分點在上升；個人衛生支出更是從1980年的30.35億元增加至2009年的7570.83億元，增加了21649.18%；而同期在衛生總費用中政府衛生支出從1980年的51.91億元增加至2009年的4685.60億元，增加了9026.39%。在這三項指標中，最顯著的變化是個人衛生支出總額在30年間翻了216倍，而同期衛生總費用支出與政府衛生支出分別翻了120倍與90倍。在衛生費用支出的項目中，無論是全社會，政府還是個人支出都發生了巨大的增加。

相對于同期衛生資源供給中變化最大的是注冊護士增加3倍，216倍的個人衛生支出增加量是前者的72倍之巨。在這么嚴重供給小于需求的醫療市場上，醫療商品與服務的價格如何能下降，看病如何不貴。根據經濟學原理我們知道這樣的市場是嚴重的短缺經濟，在嚴重短缺的市場上商品與服務的價格就會很高，于是消費者（患者）就需要排隊，從而代人排隊、送紅包等“尋租”活動就會應用而生。

看病難與貴的根本原因在于醫療資源供給的增加遠遠小于需求的增加，造成了醫療資源供給比例的絕對下降。我國衛生資源的供給，嚴重跟不上高速經濟增長帶來的對衛生醫療服務高需求增長的需要，在醫療衛生領域還保留著非常鮮明的短缺經濟特征。

結束語

本文以公共品經濟理論原理為基礎，采用價格理論的經濟分析方法對我國醫療市場中的醫療商品與服務進行了分析，研究了看病難與看病貴的經濟機理與原因，分析了醫療商品與服務的供給與需求狀況，應用最小二乘法對我國1980-2009年的衛生統計數據作計量經濟學相關與回歸的思路分析，得到了計量回歸模型且作了相關的經濟學與統計學檢驗。最后我們主張實行比較注重成本節約與提高醫療服務質量的利潤導向型的商業化市場醫療。

醫療保健在經濟中同其它基本的商品和服務沒有本質的區別。醫生、護理、住院和其他的醫療服務等，在供給上都是有限的。公眾的需求：挑剔的、合理的、邊際的甚至是可笑的，已遠遠超出了可供利用的資源數量。然而，資源最終要適當地進行分配。按照消費者的財富多寡來分配資源，或者按照權力的大小來分配資源，人們是不能接受的，因為這會損害公眾健康，使許多基本需求得不到滿足，給社會帶來過多的貧困。哪些是市場所轄的領域，哪些是非市場機制能夠發揮作用的地方，這些問題將是討論醫療保健問題中的要點和難點。

1 保羅·薩繆爾森，威廉·諾德豪斯.經濟學(第十六版)[M].北京：華夏出版社，2003

2 周其仁.病有所醫當問誰－醫改系列評論[M].北京：北京大學出版社，2008

3 田振明，劉華輝.“醫藥分業”模式的專業化經濟實證分析框架[J].醫院管理論壇，2008,25(4):31-35

4 田振明，劉華輝，黎東生.基于AHP方法研究廣州地區15所三甲醫院的規模評價模型[J].數理醫藥學雜志，2007,20(5):594-597

5 劉華輝，田振明.廣州公立大醫院規模與效益分析[J].中華現代醫院管理雜志，2007,5(5):50-59

6 田振明，劉華輝.運用AHP方法確定醫藥產品競爭力排序的數理決策模型[J].數理醫藥學雜志，2006, 19(4):346-349

7 Knight F.H. Risk，Uncertainty and Profit [M].Boston：Houghton Mifflin Company，1921

8 王紹光.中國公共衛生的危機與轉機[J].經濟管理文摘，2003(19):38-42

9 李玲.中國應采用政府主導型的醫療體制[J].中國與世界觀察，2005,(1)