真武湯證淺析

李 巖

（甘肅中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)研究生，甘肅省蘭州市定西東路35號(hào)，730000）

中醫(yī)藥教學(xué)

真武湯證淺析

李 巖

（甘肅中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)研究生，甘肅省蘭州市定西東路35號(hào)，730000）

真武湯

真武湯是醫(yī)圣張仲景治療陽(yáng)虛水泛、水蓄、水逆及陽(yáng)虛內(nèi)痛諸多病癥的基礎(chǔ)方或通治方。其原文見(jiàn)于《傷寒論》第82、316條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩，身目瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”此為太陽(yáng)病過(guò)汗而致陽(yáng)虛證。另外，還見(jiàn)于少陽(yáng)病篇330條：“少陽(yáng)病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，真武湯主之。”此為少陰病陽(yáng)虛證。茲就對(duì)其脈證機(jī)理及治法方藥略做探析，以就正于同道師友。

1 脈證機(jī)理探析

《傷寒論》太陽(yáng)病篇82條真武湯證首論“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩，身目瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之。”太陽(yáng)病汗不得法，導(dǎo)致腎陽(yáng)虛體質(zhì)的人發(fā)汗太過(guò)，損傷下焦腎陽(yáng)，因而雖然發(fā)汗，但汗出卻病不解。且由于少陰腎陽(yáng)虛不能斂藏于內(nèi)而外浮，故“其人仍發(fā)熱”——表邪未解。“心下悸”實(shí)際上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)，“頭眩”就是頭暈?zāi)垦＃@是水邪上蒙清陽(yáng)的特征。還有一個(gè)癥狀是“身瞤動(dòng)，振振欲擗地”，所謂“瞤”字，它的本義是眼皮跳動(dòng)，“振振欲擗地者”，振者，動(dòng)也。振振就是走路肢體顫動(dòng)不穩(wěn)，“欲擗地者”僻者，仆也。“仆”，走路顫動(dòng)搖晃，好像要跌倒的樣子。由于陽(yáng)虛筋脈失養(yǎng)，則筋肉瞤動(dòng)，肢體震顫，站立不穩(wěn)而欲撲倒在地。腎陽(yáng)為五臟陽(yáng)氣根本，腎陽(yáng)一虛，五臟均可受其影響，腎病及心，可表現(xiàn)為心陽(yáng)虛衰的心悸、怔忡；腎病及肝，可表現(xiàn)為筋脈失溫的筋惕肉瞤；影響肺系，可表現(xiàn)為衛(wèi)表不固的易于感冒，形寒怯冷，體常自汗等癥。本條文主要闡述表證發(fā)汗太過(guò)，耗傷陽(yáng)氣，損及腎陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛水泛。

《傷寒論》第316條指出：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”此為少陰寒化證的陽(yáng)虛水泛證。此條應(yīng)與82條結(jié)合起來(lái)看，陽(yáng)虛水泛的成因可以有兩個(gè)：一是太陽(yáng)病治不得法，使腎陽(yáng)損傷，陽(yáng)虛不能制水；二是素體陽(yáng)虛陰盛，外邪從陰化寒，腎陽(yáng)更加虛衰不能制水。津液代謝，關(guān)系肺、脾、腎、三焦、膀胱，其中以腎為主宰。《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者，水臟，主津液。”其常則水精四布，五經(jīng)并行；其變水飲內(nèi)停，隨氣升降，內(nèi)而臟腑，外而四肢，上、中、下、三焦無(wú)處不到，見(jiàn)證雖多，總屬腎陽(yáng)虛衰，水飲為患。機(jī)體攝取水液后，由胃腸吸收，上輸歸肺，再經(jīng)肺氣宣降，使津液敷布于體表，下輸于腎臟。水液在體內(nèi)升降出入，運(yùn)行不息，全賴(lài)腎陽(yáng)將水津蒸化為氣，才能循三焦到達(dá)五臟六腑，四肢百骸，從而實(shí)現(xiàn)并維持“水精四布，五經(jīng)并行”的正常生理狀態(tài)。由此可知，水津能在體內(nèi)升降出入，需具備兩個(gè)基本條件：一需五臟的協(xié)同配合，二需少陽(yáng)三焦為其通路。本條主要反映陽(yáng)虛不能化津的水液失調(diào)。

2 治法方藥探析

仲景所制之真武湯由“茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩、白術(shù)二兩、炮附子一枚組成，具有溫陽(yáng)利水的功用”。真武湯中5藥的劑量比例是（附子）5∶（苓、姜、芍）3∶（白術(shù)）2。方中炮附子用量最重，為君藥，其性味辛熱以溫壯腎陽(yáng)，使腎陽(yáng)虛衰得復(fù)、氣化得行，水為陰邪，“陰得陽(yáng)助則化”，此即“壯元陽(yáng)以消陰翳”，以散在里之寒水，使水有所主。白術(shù)為臣，甘苦微溫，健脾燥濕，使水有所制，頗合“脾喜燥惡濕”之性。茯苓、生姜為佐藥，茯苓味甘淡而性平，淡滲利水，佐白術(shù)健脾，于制水之中利水。生姜辛溫而散，走而不守，佐附子以助陽(yáng)，于主水之中散水。芍藥酸苦微寒，屬陰藥，既斂陰和營(yíng)，固護(hù)陰液，又制姜附之辛燥，使溫陽(yáng)散水而不傷陰，并利小便。加于制水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽(yáng)，使歸根于陰，更無(wú)飛越之虞。然下利減芍藥者，以其陽(yáng)不外散也；加干姜者，以其溫中勝寒也。附子振腎陽(yáng)虛衰于先，生姜、白術(shù)復(fù)脾陽(yáng)于后，白芍?jǐn)筷幒屠铮⒅剖旄阶印⑸猎铮估粋帯ｋS癥加減，共奏溫陽(yáng)利水之效。本方溫補(bǔ)脾腎，故能利水消腫，為溫陽(yáng)利水的主方。

3 典型病例

例1：患者某，男，50歲。2003年10月初診。遍身水腫，下肢尤甚，按之凹而難起。閱前服方藥，有按腎炎治療者，有按“風(fēng)水”“皮水”治療者，均不效。輾轉(zhuǎn)月余，腫勢(shì)益甚。現(xiàn)面色白，形寒肢冷，納谷不馨，心悸、氣短，小便短少，大便不實(shí)，舌苔淡白，脈沉細(xì)。辨證：脾腎陽(yáng)虛。治法：溫陽(yáng)化氣、利水消腫。處方：真武湯加味。附子30g，白術(shù)、茯苓、澤瀉各20g，白芍15g，生姜6g。水煎服。服藥3劑，脾腎陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，周身水腫消退近半。繼服上方12劑，水腫盡消。再服濟(jì)生腎氣湯調(diào)理月余，諸癥悉退，痊愈。

按：脾腎陽(yáng)虛，氣化不行，故水氣泛濫而成水腫之證。方用真武湯溫陽(yáng)行水而效者，即“益火之源，以消陰翳”也。繼用濟(jì)生腎氣湯資養(yǎng)腎氣，以緩圖治本，因則病愈。

例2：患者某，女，63歲，2001年3月20日就診。主訴：心悸氣短，喘咳不得平臥2日，有哮喘病史已10余年，每逢感冒或過(guò)勞即發(fā)作。2001年3月18日因勞累后汗出當(dāng)風(fēng)，晚間即感惡寒發(fā)熱，喘咳心悸，胸悶如石壓，喉中有物上涌之狀，張口吸氣。其子即往某醫(yī)療室求醫(yī)，取中藥1劑，服后發(fā)熱大汗出；頭眩昏重難以自主，氣陷欲脫，面青肢冷，心悸氣短，喘咳不得平臥，頭眩昏，靜則稍好，動(dòng)則加甚，小便不利。望其乃年老體型肥胖之人，面唇青紫，喘息語(yǔ)聲低微，上氣不接下氣，舌淡，苔薄潤(rùn)，六脈沉微欲絕，虛里應(yīng)指明顯。經(jīng)詢(xún)問(wèn)知前方為小青龍湯加味，此乃誤汗傷陽(yáng)，水氣上逆所致。處方：制附子24g，茯苓15g，白術(shù)12g，白芍9g，桂枝9g，補(bǔ)骨脂9g，五味子9g，生姜20g，大棗12枚。2劑，水煎溫服。2日后復(fù)診，服上藥后，諸癥好轉(zhuǎn)，患者面見(jiàn)喜色，守原方生姜減為9g，連服4劑各癥消失，后以右歸丸和歸脾丸調(diào)理善后而愈，隨訪(fǎng)半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：哮喘之證，病因頗多，治法亦各異，但久病正氣多虛，故發(fā)時(shí)雖以攻邪為主，亦應(yīng)顧其正氣。本案雖初感外寒，但年高老人，素體正虛，不可大發(fā)其汗，敗其脾腎之陽(yáng)，致使水失所主，上凌心肺，心陽(yáng)不振，肺氣上逆，故出現(xiàn)短氣心悸，喘促頭昏，靜則稍好，動(dòng)則更甚。擬方以真武湯振奮真陽(yáng)而行水邪，加入補(bǔ)骨脂、五味子以斂腎氣，其病自愈。

4 討論

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”飲邪屬于寒，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣傷則津液運(yùn)行不暢，水停而旋復(fù)作飲，如此形成惡性循環(huán)。臨床中痰飲患者常見(jiàn)面色暗黑，脈象多沉弦或伴結(jié)代脈，沉取無(wú)力。黑為水之色，內(nèi)應(yīng)于腎，這是痰飲水氣或因寒氣凝滯。陽(yáng)氣虛弱，不能熏膚澤毛，上華于面。同時(shí)痰飲支結(jié)于中，引起氣機(jī)阻滯，影響氣機(jī)的升降，同時(shí)也影響到氣血的運(yùn)行，氣行不暢，血停而作瘀，故面見(jiàn)紫紺。水氣屬于陰邪，得陽(yáng)和之氣則化，所以治療水氣病變必以溫藥，同時(shí)考慮益氣理氣的藥物。真武湯是傷寒中非常重要的溫陽(yáng)利水的方劑，真武湯適應(yīng)證則屬腎陽(yáng)虛、水邪泛濫，舌質(zhì)淡嫩、舌體胖大、苔潤(rùn)有津?yàn)楸赜邪Y狀。面色晦暗無(wú)澤或白，神疲，畏寒肢冷，口淡不渴，脈弱為常見(jiàn)癥狀。附子的用量應(yīng)因人而宜，先從小劑量開(kāi)始，并先煎30min以上，以去其毒性，增加溫陽(yáng)之力。服藥后比較理想的反應(yīng)是周身溫暖，舌質(zhì)紅潤(rùn)，此時(shí)可加少量滋陰之品。陽(yáng)虛水泛證常伴有瘀血，故應(yīng)酌加活血化瘀藥，以提高療效。

［1］孫松生，孫梅生.孫朝宗臨床應(yīng)用真武湯舉隅.中國(guó)民間療法，2009，17（9）：5.

［2］王桂珍.真武湯加味治哮喘案.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2002，（9）：39-40.

［3］郭濤榮.真武湯治驗(yàn)三則.中國(guó)民間療法，2007，15（7）.

［4］王紹印.經(jīng)方治急重癥驗(yàn)案4則.國(guó)醫(yī)論壇，2006，21（6）.

（2010-10-14收稿）