麻柔辨治骨髓增生異常綜合征經驗

周慶兵 指導：麻柔

（中國中醫科學院西苑醫院血液科，北京市海淀區西苑操場1號，100091）

老中醫經驗

麻柔辨治骨髓增生異常綜合征經驗

周慶兵 指導：麻柔

（中國中醫科學院西苑醫院血液科，北京市海淀區西苑操場1號，100091）

骨髓增生異常綜合征；經驗；青黃散

麻柔教授為中國中醫科學院西苑醫院博士研究生導師，30余載對各種血液病積累了豐富的臨證經驗。骨髓增生異常綜合征是一類難治性的造血干細胞疾病，屬中醫髓毒勞病范疇，其以外周血細胞減少、骨髓病態造血和高風險向白血病轉化為特點，目前西藥還不能治愈本病。麻柔教授倡導以青黃散解毒化瘀為主治療本病，取得了良好的療效，現把老師治療該病的經驗總結于下。

1 髓毒勞的病機

2008年中國中西醫結合學會血液病專業委員會與中華中醫藥學會內科分會血液病專業組討論［1］認為骨髓增生異常綜合征（MDS）可創新命名為“髓毒勞”。其含義為：“髓”代表病位，“毒”代表病性，“勞”代表病狀。關于本病的病機，大多學者認為正虛邪實是該病基本病機。但是在本病病機的標本問題上存在有兩種截然不同的主張，很多學者主張本病以正虛為本，邪毒瘀血為標。麻柔教授認為［2］髓毒勞屬正虛邪實之證，以邪實為本，以氣血陰陽虛損為外在表現，具有虛實夾雜，以實為主的特點。病機為素體正氣虛損，復感邪毒，因毒致瘀，毒瘀互阻，瘀血阻滯則新血不生，血運失常，故出現血虛和出血證候。病位涉及心、肝、脾、肺、腎，而脾腎虛損是其關鍵。歸納髓毒勞的基本病機為：毒瘀內阻為本，脾腎虧損為標。

2 青黃散治療髓毒勞的沿革

青黃散原是西苑血液科周靄祥所創，周老從《景岳全書》《世醫得效方》《奇效良方》等解毒章節中找到用青黛、雄黃組成的青黃散，該方具有解毒化瘀的功效。周老把本方首先運用于對慢性粒細胞白血病的治療，取得了非常好的療效，后來發現本方對于急性髓細胞白血病M3、M2及M5亦有療效。青黃散在治療上述疾病時青黛與雄黃比例有9∶1、8∶2、7∶3三種（雄黃比例越大作用越強），制成膠囊或片劑，每膠囊或每片0.3～0.5g，治療劑量每日6～12g，分3次飯后服，維持劑量每日3～6g［3-4］。麻柔教授針對髓毒勞毒瘀內阻的病機本質，認為青黃散中青黛味咸性寒，入肝經，可消腫散瘀、涼血解毒；雄黃味辛溫，可解百毒，消積聚，化腹中瘀血。二藥相合具有解毒化瘀，寒溫調和的特點，不同于一般的清熱解毒、活血化瘀之品，能切中髓毒勞的病機本質，進而把本方作為主方用于髓毒勞的治療。麻柔教授運用本方治療髓毒勞有兩個特點：一、劑量小，意在緩圖，每次服青黃散（含青黛0.24g、雄黃0.16g）0.4g，每天1次，貴在堅持；二、注重服藥方法，要求在晚飯后立即服用，避免本方對于胃腸道的不良刺激，如出現胃腸道反應即改為單服雄黃，每次0.4g，隔日1次。麻柔教授發現，青黃散對于各亞型的MDS療效無差別，同時發現對于正常核型及8號染色體三體形（三體8）療效較好，在血象改善方面以血紅蛋白的升高尤為顯著。目前，導師正帶領科室研究人員對青黃散的療效機理展開細胞遺傳學及基因水平的研究。

3 辨治髓毒勞的原則

筆者在跟隨老師門診時深感青黃散為主的治療方案對于髓毒勞的良好療效，本方案在提高患者生活質量及生存優勢方面相較西藥而言優勢明顯。歸納老師辨治髓毒勞的經驗，筆者覺得如下3條原則最為重要。

3.1 以解毒化瘀為主要治法 髓毒勞的辨治以解毒化瘀為第一要法。本病臨床診斷主要依靠西醫的檢查，RA階段的MDS和其他疾病（比如再障）某些時候鑒別有一定的困難，在疾病尚不明確的情況下，老師一般會避免使用藥力峻猛的青黃散。一旦診斷為本病的證據明確，即用青黃散解毒化瘀，通過解毒活血、消積化瘀，針對髓毒勞邪毒內踞之主要病機，以“去其所害”，從而使“氣血復生”，最終達到治療目的。

3.2 補脾益腎為重要兼法 髓毒勞雖以毒、瘀為主要邪氣，但是并不否認正氣的重要作用。老師在辨治本病時，除運用解毒化瘀法外，補脾益腎也是必不可少的治療法則。對此，老師根據《靈樞·口問》“邪之所在，皆為不足”及《素問遺篇·刺法論》“正氣存內，邪不可干”等理論，認為邪毒之所以能侵入機體，本于正氣的虧損。另外在疾病的不斷發展中，由于本病非自愈性的特點，正氣不可能祛邪外出，在正邪抗爭中，正氣會不斷消耗，因而在解毒化瘀的同時，輔以扶正治療就具有重要意義。“脾胃為后天之本”“腎為先天之本”，先后天之本決定人體正氣的強弱。在眾多補脾益腎方劑中，麻柔老師選四君子與六味地黃湯作為補脾益腎的基本方，二方藥性平和，特別適合慢性病長期服用，同時和青黃散相配，一峻一平，剛柔互濟，突顯了方劑配伍的奧義。

3.3 時時顧護胃氣 《素問·玉機真臟論篇》曰：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。”又曰：“有胃氣則生，無胃氣則死。”“時時顧護胃氣”是老師辨治髓毒勞的又一重要原則。這一原則具體體現在2方面：一要預先顧護脾胃，老師處方每方必用姜、棗，姜棗合用具有開胃健脾，補氣養血的功效，《傷寒論》方中有很多都有姜棗的組合；二要首調脾胃，老師臨證之時，必問患者飲食、大便如何，如遇嘔心、不思納食，則先調理脾胃，待二便通調，脾胃順暢再治本病。

4 病案舉隅

按：本患者初始診斷不明，治療后效果不佳，后出現診斷為髓毒勞的確切證據，遂轉變治療思路，以青黃散解毒化瘀為主，血象迅速得以提高，本案也可從側面證明髓毒勞的基本病機為毒瘀內阻，只有解毒祛瘀，“去其所害”，才能“氣血復生”。

按：本例患者前后共作了3次染色體檢查，均為復雜核型，此種類型MDS惡性程度最高，中位生存期6個月，此患者自2007年8月開始接受以青黃散為主的治療方案，目前已存活44個月余，且一般狀態良好。從本例發現，青黃散為主的方案雖然不能根除惡性克隆，但是可能具有延緩疾病進展，延長生存期的作用。

［1］陳信義，麻柔.規范常見血液病中醫病名建議.中國中西醫結合雜志，2009，29（11）：1040-1041.

［2］徐述，劉峰，麻柔.青黃散加補腎健脾中藥治療骨髓增生異常綜合征的臨床觀察.中國中西結合雜志，2008，28（3）：216-218.

［3］周靄祥.青黃散治療白血病的研究.中國中西醫結合雜志，1998，18，10：582.

［4］周靄祥.急性非淋巴細胞細胞白血病的治療體會.上海中醫藥雜志，1986，2：15.

（2011-09-08收稿）

國家自然科學基金資助項目（NO：30973812）