陰式全子宮切除術與腹腔鏡全子宮切除術臨床對照分析

李璐瑤 黃鵬九

1989年Reich等［1］報道了腹腔鏡子宮切除術，至今子宮切除手術有經腹子宮切除、經陰道子宮切除和腹腔鏡下子宮切除3種方式。經陰道子宮切除和腹腔鏡下子宮切除術是婦科領域中微創的代表，近年來我院大范圍地開展了此類微創手術。我院對收治的需切除子宮患者，根據其病變特點、本人要求及經濟情況等，選擇不同的手術方式，并對其結果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2011年1月收治的行子宮切除手術患者113例，年齡31～57歲，平均年齡43歲。其中陰式子宮全切46例，腹腔鏡子宮切(包括鏡下子宮全切和腹腔鏡輔助下陰式子宮全切)53例，經腹子宮切除14例。在陰式子宮切除中，宮頸內瘤樣病變(CIN)10例，子宮脫垂21例，子宮肌瘤13例，難治型功血2例。腹腔鏡子宮切除中，子宮肌瘤31例，子宮腺肌瘤14例，難治型功血2例，子宮內膜不典型增生3例，圍絕經期附件病變3例。

1.2 手術方式

1.2.1 陰式全子宮切除:采用連續硬膜外+腰麻聯合麻醉，患者取膀胱截石位，導尿，鉗夾宮頸并向下牽引，以0.9%氯化鈉溶液20 ml+垂體后葉素6～12 U注入宮頸周圍、陰道壁前或后穹窿黏膜下，患者血壓高則改用縮宮素，以減少術中出血。

于膀胱溝水平陰道宮頸交界處切開陰道前壁，并向兩側及宮頸后方延長切口，銳性、鈍性分離膀胱間隙和子宮直腸間隙達返折腹膜，剪開后4號絲線縫合牽引，分別鉗夾、切斷、縫合雙側子宮主韌帶、骶韌帶、子宮血管及圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部，然后取出子宮，縫合盆腔腹膜及陰道殘端。

1.2.2 腹腔鏡全子宮切除:采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，導尿，取臍上緣1cm切口，引入鏡頭，觀察盆腹腔，再于兩側下腹部取3個小切口，分別引入手術器械。利用超聲刀依次切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、部分闊韌帶、打開膀胱返折腹膜，分離并下推膀胱，切斷子宮血管、骶韌帶及主韌帶，檢查有出血部位行雙極或單級電凝，環形切開陰道穹窿，下拉子宮至陰道口處，鏡下縫合陰道壁及后腹膜，取出子宮。腹腔鏡輔助下陰式子宮全切則在完成血管、韌帶的處理后，由陰道內切斷(或鏡下切斷)骶韌帶、環形切開穹窿，取出子宮，在直視下縫合陰道壁，再于鏡下沖洗、檢查。

1.3 統計學分析應用PEMS 3.1統計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者均未發生輸尿管損傷、膀胱損傷等嚴重并發癥，腹腔鏡組有1例因粘連較重，分離困難而改行開腹，陰式組21例同時行陰道前后壁修補術。2組患者手術時間和術后排氣時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05);術中出血量比較，腹腔鏡組少于陰式組(P＜0.05);住院費用比較，腹腔鏡組多于陰式組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組手術時間、出血量、術后排氣時間、費用比較

表1 2組手術時間、出血量、術后排氣時間、費用比較

注:與陰式組比較，*P ＜0.05

組別 手術時間(min)術中出血量(ml) 術后排氣時間(h) 住院費用(元)腹腔鏡組(n=53) 73±7 127±14* 23.0±1.6 8754 ±132*陰式組(n=46)69±8 215±12 21.2±2.1 5613 ±117

3 討論

子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、功血均是婦科常見疾病，宮頸疾病也越來越多地得到認識。有些可以藥物治療，而有些則必須通過手術治療。既往子宮切除需開腹，取較大的手術切口，手術創面大，患者術后恢復慢，且有礙美觀。隨著微創概念的出現，隨著醫療器械的不斷改進，腹腔鏡手術與經陰道手術逐漸占據了主導地位，這2種手術方式都具有不影響美觀、出血少、術后恢復快、疼痛輕等優點，而被廣泛接受。陰道手術利用陰道自然穴道施行手術，對腹腔干擾小，術后恢復快，不留任何瘢痕，費用較低，較為符合微創觀念。但由于陰道解剖特點的限制，手術視野小，暴露困難，操作困難，技術難度大，，尤其子宮大、活動度差、盆腔有粘連時，易導致手術失敗和并發癥的增加。對于子宮過大，盆腔粘連，可疑有惡性可能，需要同時切除較大卵巢腫物，需要進一步探查盆腹腔，以及未產婦者，不適宜進行陰式手術［2］。在伴隨有子宮脫垂時，陰道手術則相對簡單。腹腔鏡子宮切除因手術視野暴露較好，且經過電視屏幕的放大，有利于對微小病灶的觀察，在相對閉合的腔內手術，保持了機體內環境的穩定，對腔內其他臟器的干擾少［3］。可以不同角度、不同方向操作，術后恢復快，粘連少，腹部瘢痕小，較大的子宮也可手術。但此類手術對器械和醫師的技術要求較高，需要較為昂貴的手術器械，因而住院費用較高;需要手術者與持鏡者的配合，需要手術者眼、腦、手、腳的配合，需要開展手術前的嚴格訓練，需要術者熟練的縫合、止血技巧及能夠中轉開腹的基礎。而腹腔鏡輔助下陰式子宮全切能夠全面觀察盆腹腔疾病情況，可在鏡下分離子宮、附件及周圍臟器的粘連，可以同時行附件切除，包括剝離粘連及附件囊腫，使不適宜行陰式子宮全切的病例經腹腔鏡轉為可經陰道手術的病例。擴大了經陰道子宮切除的適應證，避免了開腹、減少了創傷。目前腹腔鏡手術的局限性包括子宮的大小及盆腔的粘連2方面。腹腔鏡子宮切除需要良好的手術訓練，包括腹腔鏡手術及陰式手術的訓練［4］。任何一種手術方式都不能完全替代其他手術方式，所謂微創手術是指將創傷降到最低的外科技術，如何選擇正確的病例、進行最合理的手術方式，是我們醫生的責任。在選擇子宮手術方式時，應從患者和醫生2個角度全面考慮。

總之，不同途徑的子宮切除各有利弊。有學者指出決定子宮切除術途徑的原則是:在有條件無禁忌的情況下，應首選陰式子宮切除術，次選腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術或腹腔鏡子宮切除術，最后選擇腹式子宮切除術［5］。無論哪種手術方式，困難的子宮切除和手術后的盆腔粘連仍然是我們面對的挑戰性手術和困難。困難的子宮切除很難定義，因此，選擇適應證很重要。同時，手術醫師的經驗與技術是最關鍵的因素，故對婦科醫師進行內窺鏡的專業培訓非常重要［6］，同樣也需要嚴格的陰式手術的專業訓練。一名合格的婦科醫師必須具備良好開腹的基礎，然后進行陰道手術和內鏡技術的訓練，有了全面的技術水平，才能因人而異，根據不同的病例，進行合適的選擇。

1 Reich H，DeCaprio J，McGlynn F，et al.Laparoscopic hysterectomy.Gynecol Surg，1989，5:213-216.

2 郎景和主編.婦科學新進展:婦科手術的新觀念和新方法.第1版.北京:中華醫學電子音像出版社，2006.61-65.

3 范愛華，常美英.腹腔下大子宮全切方法分析.河北醫藥，2011，33:1475-1477.

4 郎景和主編.婦科學.第1版.北京:中國協和醫科大學出版社，2007.138-150.

5 張燕，劉穎.子宮切除術三種不同術式臨床分析.中國全科醫學，2010，13:1904-1906.

6 胡仙珍，徐仙鳳，劉敏.兩種方式子宮全切除術臨床效果比較.中國基層醫藥，2011，18:2658-2659.