高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對休克患者全麻誘導期血流動力學的影響

秦鐘 張兆平 孫國華

失血性休克患者術前存在血容量嚴重不足，全麻誘導用藥可引起不同程度的血管擴張和心肌抑制作用，導致血壓進一步下降，加重休克癥狀，臨床上多采取快速輸入晶體或膠體液擴容來減輕全麻誘導對循環(huán)的抑制。我們將高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液用于休克患者全麻誘導期快速擴容，觀察其對血流動力學的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院急診失血性休克患者40例，年齡22～48歲。術前診斷為血胸、肝脾破裂或異位妊娠，擬在全麻下行剖胸或剖腹探查術。40例患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 2組患者一般資料比較 n=20，

表1 2組患者一般資料比較 n=20，

組別 年齡(歲) 性別(例，男/女) 誘導前時間(min) 失血量(ml)33±8 10/10 18±4 1922 ±55736 ±8 11/9 18±5 1965 ±588對照組觀察組

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后立即開放兩路外周靜脈，觀察組輸入高滲氯化鈉羥乙基淀粉40，對照組輸入復方氯化鈉，輸液速度20ml·kg－1·h－1，同時在局麻下行右頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，操作完成后開始麻醉誘導，誘導用藥為芬太尼3 μg/kg、依托咪脂 0.3mg/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg，肌松后氣管插管，麻醉維持采用持續(xù)泵注丙泊酚與維庫溴銨，間斷靜注芬太尼。

1.3 監(jiān)測指標 觀察記錄誘導前5min(基礎值)、誘導即刻、誘導后5min、10min、15min各時點收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、CVP和心率(HR)，并記錄誘導前時間(患者進手術室輸液至氣管插管時間)和術中失血量。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者全麻誘導期各時點血流動力學比較。與基礎值比較，觀察組在全麻誘導后5min、10min、15min各時點的SBP、DBP及CVP均較誘導前明顯上升(P ＜0.01)，而HR在全麻誘導后5min、10min、15min各時點較基礎值明顯減慢(P ＜0.01);對照組 SBP與 CVP 在全麻誘導后5min、10min、15min各時點也較誘導前明顯上升(P＜0.01)，DBP在全麻誘導后10min、15min時點高于基礎值，HR在全麻誘導后10min、15min時點較基礎值明顯減慢(P＜0.01)。組間比較，觀察組在誘導后10min、15min時點的SBP、DBP及CVP均明顯高于對照組(P＜0.01)，而 HR明顯低于同時點對照組(P ＜0.01)。見表 2。

表2 2組患者血流動力學指標比較 n=20，

表2 2組患者血流動力學指標比較 n=20，

注:1 mm Hg=0.133 kPa;與基礎值比較，*P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.01

組別 SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)CVP(cm H2O)觀察組基礎值 85±6 50±6 121±14 1.6±0.7誘導后即刻 90±6 54±7 117±14 3.0±0.8誘導后5min 97±6* 60±6* 107±13* 4.6±0.8*誘導后10min 105±4*# 66±6*# 100±11*# 6.0±0.9*#誘導后15min 112±4*# 68±5*# 96±11*# 7.3±1.2*#對照組基礎值 84±7 51±6 123±10 1.8±1.0誘導即刻 88±6 54±5 119±10 2.7±1.0誘導后5min 94±6* 59±6 114±10 3.8±1.1*誘導后10min 99±5* 61±6* 109±10* 4.8±1.3*誘導后15min 104±5* 63±5* 107±10* 5.7±1.1*

3 討論

休克患者術前已存在有效循環(huán)血量的減少，組織血流灌注已嚴重不足，加上麻醉藥對心肌收縮力的抑制與血管擴張作用，在麻醉誘導期可導致血壓進一步下降，加重休克癥狀，甚至引起循環(huán)驟停。由于血源的緊張，急癥休克患者進手術室時大都來不及備血，血液回輸設備又需要一定時間來連接準備，臨床上都通過快速輸注晶體液或膠體液來快速擴容，以補充血容量的相對不足，能在一定程度上預防低血壓的發(fā)生［1］。晶體液快速輸入后很快向組織間隙分布，其擴容作用有限，而且大量輸入后易引起組織和細胞水腫，膠體液由于向組織間隙分布慢，輸入后在血液循環(huán)中停留時間較長，其擴容效果應優(yōu)于晶體液［2］，但大量輸入膠體液可能對凝血功能有一定的影響。

高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液是4.2%氯化鈉與7.6%羥乙基淀粉40的復合物，我們應用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液在休克患者全麻誘導期快速擴容，觀察到隨著輸液量的增加，觀察組的血壓與中心靜脈壓逐漸上升，心率逐漸減慢，雖然快速輸注復方氯化鈉也能在一定程度上改善休克癥狀，但觀察組在糾治失血性休克狀態(tài)，改善循環(huán)指標方面明顯較對照組強，尤其在誘導后期，觀察組的收縮壓與舒張壓及CAP均較同時段對照組明顯升高，而心率較同時段對照組明顯減慢，分析其可能的原因:(1)急性擴容時不論是晶體液或膠體液對于血管擴張引起的低血壓都有一定的預防效果。(2)在誘導后期，大量輸入的晶體液很快向組織間隙分布，血管內有效循環(huán)血量仍顯相對不足，而4.2%高滲氯化鈉通過滲透壓梯度將組織間液和細胞內液轉移至血管內，以自體輸液的形式快速、主動擴充血容量，并減輕組織細胞的水腫，7.6%羥乙基淀粉利用膠體滲透壓的作用，維持住血管中的水分，增強了擴容的效果，能長時間穩(wěn)定有效循環(huán)血容量［3］，表現(xiàn)為高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液主動擴充血容量與維持膠體滲透壓的作用強于復方氯化鈉，因此，觀察組血流動力學指標明顯優(yōu)于對照組。

盡管文獻報道短時間內快速輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對電解質及凝血指標影響不大［4］，但隨著時間的延長和輸注量的增加，如果單用高滲晶膠液來快速擴容可能會引起心臟過負荷，我們認為應用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液快速擴容預防失血性休克患者全麻誘導期低血壓，應控制輸入量，每次不超過500ml，可與晶體液同時輸注，并在CVP下為宜，術中還應監(jiān)測電解質，防止高鈉血癥。

總之，高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液可維持休克患者全麻誘導期血流動力學穩(wěn)定，防止麻醉誘導期血壓下降，保持心率平穩(wěn)，增強心血管系統(tǒng)的調節(jié)能力，促使血管外液體重新分布，減少了圍手術期輸血、輸液總量。

1 莊心良主編.現(xiàn)代麻醉學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.2276-2277.

2 Ueyama H，He YL，Tanigami H，et al.Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective cesarean section.Anesthesiology，1999，91:1571-1576.

3 俞衛(wèi)鋒，滿曉波，唐新智，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對全身麻醉誘導期的作用的試驗報告.中國醫(yī)藥導刊，2005，7:428-429.

4 喬建民，要瑞莉，高立兵，等.羥乙基淀粉對體外循環(huán)血動力學及凝血的影響.河北醫(yī)藥，2009，31:21-23.