強化劑量與標準劑量他汀類藥物聯合治療和控油飲食對擇期PCI術后血脂水平的影響

孟淑萍 趙軍峰 賈建英 侯文生 王志慧 劉會敏 柳君

他汀類藥物對動脈粥樣硬化患者的益處，已被多個研究證實［1］。但對經皮冠脈介入(PCI)術后的冠心病患者，他汀類藥物是否對防止再狹窄及再次血運重建、血栓形成等有影響，尚缺乏循證醫學證據。強化調脂可以減少死亡、心肌梗死等終點事件的發生率，尤其對于急性冠狀動脈綜合征患者［2］。也有研究提示，強化調脂可能帶來額外的不良反應，或并未發現對遠期影響有顯著差異［3］。本研究旨在探討強化劑量與標準劑量聯合方法調脂的臨床效果，并觀察控制油脂攝入對PCI術后患者是否獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除急診PCI、不同意隨訪及既往服用他汀類藥物的患者，選擇2008年1月至2010年12月因冠心病在峰峰集團總醫院北院區心內科行PCI術的患者308例，男175例，女133例;平均年齡(63±9)歲;伴糖尿病27例，高脂血癥24例。根據PCI術后是否實施控制油脂攝入措施，將患者分為控油組134例，男76例，女58例;平均年齡(62±10)歲;平均體重指數(25.0±3.3)kg/m2;非控油組 174例，男 99例，女 75例;平均年齡(63±8);平均體重指數(25.2±3.5)kg/m2。2組年齡、性別比、體重指數、基礎病等因素比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有受試者每日均進行不同程度的運動，主要以散步為主，時間約1 h。本試驗嚴格遵照赫爾辛基宣言的原則進行。

1.2 方法 308例患者中，經橈動脈途徑行PCI術298例，經股動脈途徑行 PCI術10例。術前常規給腸溶阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg。口服3 d以上，少于3 d者，給予口服腸溶阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。控油組:與術前比較，患者控制并減少食用油使用量及每日肉類攝入量，其中16例為素食者。非控油組:與術前比較，患者無飲食習慣改變。對入選患者進行6個月的隨訪。在術前、術后1、3和6個月時，檢測患者血脂水平、肝功能、肌酸激酶水平，觀察他汀類藥物不良反應及主要心血管事件發生情況。

入院第2天及隨訪時，患者空腹8～12 h采集靜脈血4ml，采用儀器:HITACHI 7180，試劑為北京利德曼生化股份有限公司提供檢測血脂水平。在本研究中，所有患者應用術后1個月強化劑量辛伐他汀30mg，口服，1次/晚飯后，后再調整為標準劑量。辛伐他汀20mg，口服，1次/晚飯后。

1.3 統計學分析 運用Epidata數據庫進行數據管理，采用2.10.0R統計軟件，Epicalc軟件分析，計量資料以表示，采用t檢驗，不符合正態分布的資料用中位數及四分位數間距表示，選擇秩和檢驗，分類變量用率表示，采用χ2檢驗，多重線性回歸模型分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術前和術后1、3、6個月變化值比較 2組術前血脂各項指標差異無統計學意義(P＞0.05)。與術前比較，2組患者術后1個月TC、LDL-C明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01);控油組患者TC和LDL-C變化值較非控油組高，差異有統計學意義(P ＜0.05或 ＜0.01)。見表1。2組3、6個月血脂各項基本保持在較平穩狀態，血脂變化值比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 2組患者術前和術后1個月血脂比較 mmol/L，

表1 2組患者術前和術后1個月血脂比較 mmol/L，

注:與控油組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與術前比較，△P ＜0.01

項目 控油組(n=134)非控油組(n=174)個月 變化值TC 4.9 ±1.2 3.9 ±1.0△ 1.0 ±1.0 4.7 ±1.0 3.8 ±0.6△ 0.9 ±0.9術前 術后1個月 變化值 術前 術后1*TG 2.2 ±1.4 1.7 ±0.4 0.5 ±0.5 2.0 ±1.7 1.6 ±0.4 0.5 ±0.9 LDL-C 2.9 ±0.9 1.8 ±1.0△ 1.1 ±1.1 2.7 ±0.9 2.0 ±0.8△ 0.6 ±0.6#HDL-C 1.4 ±0.8 1.2 ±1.0 0.2 ±0.2 1.4 ±0.6 1.2 ±0.5 0.1 ±0.1

2.2 多重線性回歸分析 將飲食習慣、年齡、性別、體重指數、每日運動時間、每日肉類攝取量等因素作為自變量，對模型進行調整。從模型中可見，性別和飲食習慣是LDL-C變化的影響因素，即女性患者較男性患者LDL-C下降幅度大，變化值相差0.73，控油飲食患者較非控油飲食患者LDL-C明顯下降，兩組相差0.84 mmol/L。而年齡、體重指數、每日運動時間和每日肉類攝取量差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 2組患者術后3個月和6個月血脂變化值比較 mmol/L，

表2 2組患者術后3個月和6個月血脂變化值比較 mmol/L，

項目 控油組(n=134) 非控油組(n=174)3個月與1個月變化值TC －0.025 ±0.35 －0.050 ±0.25 TG －0.005 ±0.23 －0.013 ±0.20 LDL-C －0.012 ±0.26 －0.029 ±0.46 HDL-C －0.046 ±0.19 －0.000 ±0.326 個月與3個月變化值TC －0.019 ±0.45 －0.054 ±0.50 TG －0.007 ±0.40 －0.011 ±0.44 LDL-C －0.056 ±0.30 －0.080 ±0.22 HDL-C －0.030 ±0.28 －0.037 ±0.30

表3 飲食習慣對LDL-C水平影響的多重線性回歸分析

2.3 不良反應發生情況 隨訪過程中，谷丙轉氨酶較基線值升高5例(其中控油組3例)，因未超過3倍上限值，故未停藥;2例(2組各1例)谷丙轉氨酶有輕微升高。非控油組3例患者肌酸激酶較基線值輕度升高，但無肌痛等主訴，繼續復查未見明顯變化。2例用藥1個月時出現性功能減退，未予停藥處理。1個月后減量后好轉。2組均無主要心血管事件發生。2組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

本研究對服用強化劑量與標準劑量他汀類藥物聯合治療對擇期介入治療術后血脂水平進行隨訪，觀察PCI術后6個月患者水平變化值及控制油脂攝入等可能的影響因素，結果顯示，2組患者PCI術后1個月TC、LDL-C明顯減低，結果基本符合心血管高危人群調脂目標［4］。在隨后隨訪中，2組患者血脂水平基本保持在較平穩狀態，無進行性下降，亦無明顯的再次升高，結果與其他臨床研究相似［5］。此研究PCI術后患者采用強化劑量與標準劑量他汀類藥物聯合治療，即增加了降脂療效，同時又能減少長期強化調脂帶來的額外不良反應。另外，應用他汀類藥物治療時，劑量的選擇還應考慮血脂水平，如LDL-C基線水平的高低。強化調脂的益處，隨著基線LDL-C水平的下降而減少［6］。

本研究隨訪6個月，未發現嚴重不良反應以及主要心血管事件。控油組較非控油組患者在術后1個月時，TC、LDL-C下降更明顯，結合多重線性回歸分析的結果表明，控制油脂的攝入，對于血脂水平的降低有著重要意義。本研究結果顯示，即使在血脂水平不是很高的人群中，控制油脂攝入同時強化劑量與標準劑量他汀類藥物的聯合應用，也可使LDL-C在用藥初期更多、更快的下降。在6個月隨訪中，控油組患者LDL-C的降低并未較非控油組更多，2組血脂水平均保持在較穩定的狀態，這樣的結果，對于患者來說，可能將是一種保護。

1 Baigent C，Keech A，Kearney PM，et al.Cholesterol TreatmentTrialists’Collaborators.Efficacy and safety of cholesterol-low-ering treatment:prospective meta-analysis of data from 90，056 participants in 14 randomised trials of statins.Lancet，2005，366:1267-1278.

2 La Rosa JC，Grundy SM，Waters DD，et al.Treating to New Targets Investigators.Intensive lipid lowering with atorvasta-tin in patients with stable coronary disease.N Engl J Med，2005，352:1425-1435.

3 Pedersen TR，Faergeman O，Kastelein JJ，et al.Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid-LoweringStudy group.High-dose atorvastatin versus usual-dose simvas-tatin for secondary prevention after myocardial infarction:theIDEAL study:a randomized controlled trial.JAMA，2005，294:2437-2445.

4 范琰，陳亞紅，劉梅林，等.老年患者應用不同類型他汀類藥物的療效及安全性評價.中華老年心腦血管病雜志，2010，12:3-5.

5 Austin PC，Mamdani MM.Impact of the Pravastatin or Atorv-astatin Evaluationand Infection Therapy-Thrombolysis in my-ocardial Infarction 22/reversal of atherosclerosis with aggres-sive lipid lowering trials on trends in intensive versus moderatestatin therapy in Ontario，Canada.Circulation，2005，112:1296-1300.

6 Jackevicius CA，Mamdani M，Tu JV.Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronarysyndromes.JAMA，2002，288:462-467.