集束干預(yù)策略對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床研究

單君 吳娟 顧艷葒 朱健華 許慧芬 劉小琴

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226001）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是危重患者最常見(jiàn)的一種院內(nèi)感染。VAP可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)局[1]。因此，如何制定并實(shí)施行之有效的護(hù)理干預(yù)措施，減少氣管插管時(shí)間，以降低VAP發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療資源，成為急危重癥護(hù)理亟需解決的主要問(wèn)題。

近年來(lái)，有學(xué)者提出集束干預(yù)策略（Care Bun-dles），并指出該策略是有效實(shí)施循證指南的一種方法[2]。集束干預(yù)策略是指基于最佳循證指南構(gòu)建的一組干預(yù)措施（一般為3～6個(gè)），集中在一起實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。實(shí)施該策略可促進(jìn)落實(shí)指南內(nèi)各項(xiàng)措施，規(guī)范治療護(hù)理行為；提高臨床指南的可行性及依從性，達(dá)到落實(shí)指南、改善患者預(yù)后目的；彌補(bǔ)了臨床指南和臨床實(shí)踐之間的空隙。本研究運(yùn)用多準(zhǔn)則決策分析法（Multi-criteria decision analysis，MCDA）構(gòu)建了呼吸機(jī)集束干預(yù)策略，并應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者，收到了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組 選擇2009年11月～2010年11月收住我院ICU病房，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的患者60例。其中男37例，女23例，年齡18～102（59.18±18.765）歲。根據(jù)入住先后順序，按隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣并行主動(dòng)濕化的患者；（3）行機(jī)械通氣超過(guò)48h；（4）自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、經(jīng)鼻氣管插管及氣管切開(kāi)患者；（2）入院前就已氣管插管病人；（3）插管前并發(fā)肺部感染或插管后48h內(nèi)就并發(fā)肺炎者；（4）插管不足48h拔管、撤機(jī)、死亡或放棄治療者。

兩組患者基礎(chǔ)疾病均為多發(fā)傷、外科大手術(shù)后、CPR術(shù)后、重癥感染等。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、是否吸煙等比較，差異均無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 采用多準(zhǔn)則決策分析模型構(gòu)建呼吸機(jī)集束干預(yù)策略 多準(zhǔn)則決策分析法是通過(guò)“權(quán)重和賦值”這一認(rèn)知過(guò)程來(lái)形成VAP集束干預(yù)策略。參照Rello J等[3]的研究，通過(guò)對(duì)十名不同領(lǐng)域（微生物學(xué)、感染控制、危重癥醫(yī)學(xué)及護(hù)理領(lǐng)域）專家發(fā)放問(wèn)卷，根據(jù)各位專家對(duì)指南各推薦意見(jiàn)的賦值情況計(jì)算得分，按照得分高低最終確定進(jìn)入集束干預(yù)策略的推薦意見(jiàn)包括[4]：抬高床頭30°～45°；對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行適當(dāng)教育與培訓(xùn)；按照要求嚴(yán)格洗手；冷凝水的定時(shí)傾倒；使用洗必泰進(jìn)行口腔沖洗；呼吸機(jī)管路可見(jiàn)污染時(shí)更換，不主張常規(guī)更換。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施科學(xué)構(gòu)建的呼吸機(jī)集束干預(yù)策略，主要由以研究者為主的實(shí)驗(yàn)組小組成員提供干預(yù)措施。（1）對(duì)團(tuán)隊(duì)合作小組成員進(jìn)行教育與培訓(xùn)：將ICU護(hù)理人員根據(jù)ICU工作年限及學(xué)歷分類，根據(jù)研究需要隨機(jī)選擇各層次人員8人，形成團(tuán)隊(duì)合作小組。兩名高年資護(hù)士分別為小組組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)，由研究者對(duì)小組成員就呼吸機(jī)集束干預(yù)策略理念、具體內(nèi)容及實(shí)施方法、VAP相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)進(jìn)行教育和培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)整體理念，讓護(hù)士轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維觀念，充分認(rèn)識(shí)到將每項(xiàng)措施有效實(shí)施的重要性和意義。主要通過(guò)授課及示范方式，共六個(gè)課時(shí)。最后對(duì)理論知識(shí)和操作技能進(jìn)行考核，考核結(jié)果均合格；（2）集束干預(yù)策略內(nèi)其他措施的具體實(shí)施方法：1）洗手和手套的使用：不論是否戴手套，在接觸呼吸機(jī)相關(guān)管路、護(hù)理人工氣道前后、接觸及處置患者呼吸道分泌物及被其污染的物體時(shí)均要洗手?？墒褂孟幢靥┐枷緞?，方法為兩手互搓15s以上。在接觸不同的病人時(shí)應(yīng)更換手套并洗手；2）床頭抬高30°～45°，除了具有醫(yī)學(xué)禁忌癥（血容量不足、褥瘡、血透、頸椎骨折等）的病人外，抬高床頭最小度數(shù)為30°。一天至少監(jiān)測(cè)3次，分別在各班次進(jìn)行；3）呼吸機(jī)管道更換時(shí)間為可見(jiàn)污染時(shí)再行更換；4）定時(shí)（每隔2h）傾倒冷凝水；5）口腔護(hù)理：包括口腔擦洗及口腔沖洗。10∶00、16∶00、22∶00由研究者與一名高年資的護(hù)士配合完成擦洗及口腔沖洗，使用洗必泰含漱液；（3）實(shí)施過(guò)程中采用PDCA質(zhì)量提高模型，由副組長(zhǎng)對(duì)小組成員實(shí)施情況進(jìn)行定期考核，并將考核結(jié)果及時(shí)反饋給小組，及時(shí)找出解決方法，提高小組成員依從性。

1.2.2.2 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，主要由對(duì)照組小組成員實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中，由小組副組長(zhǎng)進(jìn)行常規(guī)質(zhì)量控制：每班次進(jìn)行4次查房，每周一次反饋考核結(jié)果。（1）給對(duì)照組小組成員進(jìn)行教育和培訓(xùn)：對(duì)照組的團(tuán)隊(duì)合作小組與實(shí)驗(yàn)組具有相同的人員配置。由小組組長(zhǎng)就常規(guī)護(hù)理的具體內(nèi)容、實(shí)施方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)，主要也通過(guò)授課及示范方式，最后對(duì)理論知識(shí)和操作技能進(jìn)行考核，考核結(jié)果均合格；（2）要求醫(yī)務(wù)人員洗手；（3）要求抬高床頭30°～45°；（4）及時(shí)傾倒呼吸機(jī)集水罐和螺紋管內(nèi)的積水；（5）呼吸機(jī)管道每周更換一次；（6）做好患者的口腔護(hù)理，每日兩次（06∶00、14∶00）用呋喃西林溶液進(jìn)行口腔沖洗。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 VAP的發(fā)生率

1.3.2 機(jī)械通氣及入住ICU時(shí)間

1.3.3 患者ICU期間住院費(fèi)用

1.3.4 護(hù)理人員對(duì)集束干預(yù)策略的依從性 （1）洗手依從性：通過(guò)查閱錄像的方式對(duì)每日護(hù)士洗手情況進(jìn)行觀察，護(hù)士在接觸呼吸機(jī)相關(guān)管路、護(hù)理人工氣道、接觸及處置患者呼吸道分泌物及被其污染的物體前后，洗手為依從，未洗手為不依從；（2）對(duì)抬高床頭30°～45°依從性：每班次（共三個(gè)班次）抽取一個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察床頭角度，除外具有臨床禁忌癥患者，如床頭抬高均為30°～45°為達(dá)標(biāo)，如床頭抬高＜30°或＞45°則為不達(dá)標(biāo)；（3）呼吸機(jī)可見(jiàn)污染時(shí)更換依從性：采用抽簽式簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法，抽取任一班次檢查呼吸機(jī)管路，如管路清潔則為依從，有污染而未更換或無(wú)污染常規(guī)更換均為不依從；（4）定時(shí)傾倒冷凝水依從性：每隔2h或不足2h傾倒冷凝水為依從；超過(guò)2h傾倒冷凝水則為不依從；（5）口腔護(hù)理依從性：按照口腔護(hù)理具體實(shí)施要求，每日按時(shí)口護(hù)3次為依從，口護(hù)不到位或次數(shù)不夠均為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均值和標(biāo)準(zhǔn)差、百分率、頻數(shù)或構(gòu)成比、中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25、P75）進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述；資料數(shù)據(jù)間的差異比較分別采用t檢驗(yàn)、卡方（χ2）檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本 Mann-WillitnetyU秩和檢驗(yàn)用精確概率法來(lái)進(jìn)行推斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生VAP 2例（6.7%），對(duì)照組發(fā)生 VAP 12例（40%）。兩組患者 VAP發(fā)生率比較（χ2＝ 9.317，P＜0.05）。

2.2 兩組患者預(yù)后的比較（表1）

表1 兩組患者預(yù)后比較

2.3 兩組患者住院費(fèi)用比較 實(shí)驗(yàn)組患者入住ICU期間費(fèi)用為53 490.50（37 413.50，69 226.50）元；對(duì)照組為59 799.00（37 519.75，158 994.00）元，差異無(wú)顯著意義（P＝0.209＞0.05）。

2.4 兩組VAP病原菌檢出情況 實(shí)驗(yàn)組檢出1種病原菌（鮑氏不動(dòng)桿菌2次）；對(duì)照組檢出8種病原菌，分別為：鮑氏不動(dòng)桿菌6次、肺炎克雷伯菌3次、絲狀真菌2次、銅綠假單胞菌1次、皮氏羅爾斯頓菌1次、洋蔥伯克霍爾德菌1次、粘質(zhì)沙雷菌1次、嗜麥芽窄食單胞菌1次。

2.5 護(hù)理人員依從性比較 護(hù)士對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行人工氣道護(hù)理時(shí)，其操作5 273次，其中操作前洗手5 065次，依從性為96.1%；操作后洗手5 130次，依從性為97.3%。而對(duì)照組進(jìn)行人工氣道護(hù)理時(shí)，其操作6 591次，其中操作前洗手3 539次，依從性為53.7%；操作后洗手4 000次，依從性為60.7%。兩組操作前后洗手依從性有顯著性差異（χ2＝3 093.953，P＝0.000；χ2＝2 518.570，P＝0.000）。

2.6 兩組患者維持半臥位依從性比較（表2）

表2 兩組患者維持半臥位依從性比較n（%）

3 討論

3.1 MCDA法構(gòu)建集束干預(yù)策略的必要性及科學(xué)性 VAP是一種嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染，大約30%的機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生。VAP是可以預(yù)防的。2004年加拿大危重癥小組最初形成預(yù)防VAP的臨床指南，并于2008年對(duì)內(nèi)容進(jìn)行了更新[5]。目前醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南推薦意見(jiàn)實(shí)施依從性并不理想，且對(duì)部分措施實(shí)施不完全到位，不能有效識(shí)別指南內(nèi)預(yù)防VAP的最佳措施，影響了指南預(yù)防VAP的效果，給患者臨床結(jié)局和預(yù)后帶來(lái)了不利影響。最近提出的集束干預(yù)策略的目的是改變患者護(hù)理過(guò)程，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南的依從性。然而目前集束干預(yù)策略的構(gòu)成尚無(wú)一種固定模式，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在研究，以尋求最佳的綁定策略，達(dá)到預(yù)防VAP的目的。

MCDA法通過(guò)對(duì)不同領(lǐng)域?qū)＜野l(fā)放問(wèn)卷，專家根據(jù)9個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)重要性差異賦予相應(yīng)權(quán)重值，并根據(jù)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則內(nèi)容對(duì)指南內(nèi)各干預(yù)措施賦予適當(dāng)分值，最后通過(guò)數(shù)學(xué)公式計(jì)算總得分，形成集束干預(yù)策略。該方法對(duì)指南推薦意見(jiàn)進(jìn)行了科學(xué)的篩選，避免了研究者主觀意念的影響，具有一定的科學(xué)性。MCDA法構(gòu)建集束的臨床有效性通過(guò)本研究采用的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得到了驗(yàn)證。

3.2 呼吸機(jī)集束干預(yù)策略對(duì)患者VAP發(fā)生率及預(yù)后影響 本研究結(jié)果顯示，集束干預(yù)策略組較對(duì)照組明顯降低了VAP的發(fā)生率，減少了機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間，與預(yù)期結(jié)果一致。分析原因，集束干預(yù)策略內(nèi)口腔護(hù)理采用的洗必泰漱口液是一種有效、廣譜的殺菌劑，可快速消除牙菌斑上細(xì)菌定植，使口腔病原菌量明顯減少，有利于VAP防治；抬高床頭30°～45°，減少了胃內(nèi)細(xì)菌移行至下呼吸道的機(jī)會(huì)；嚴(yán)格洗手也減少了交叉感染的機(jī)會(huì)，這些均使VAP不易發(fā)生，給治療和護(hù)理創(chuàng)造了有利條件。

3.3 兩組患者VAP病原菌檢出情況 國(guó)內(nèi)外研究[6－7]均表明：VAP致病菌中革蘭氏陰性菌占主導(dǎo)地位，且大多可能為銅綠假單胞菌及其他多重耐藥菌。本研究從病原學(xué)分析，兩組患者均以革蘭氏陰性菌為主，鮑氏不動(dòng)桿菌占主要優(yōu)勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組混合感染患者例數(shù)減少。但上述描述因痰標(biāo)本并未進(jìn)行定量培養(yǎng)，且入組病例數(shù)較少，沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，只能通過(guò)大概描述提示一種趨勢(shì)，即應(yīng)用科學(xué)構(gòu)建的呼吸機(jī)集束干預(yù)策略可以減少侵入下呼吸道的病原菌的種類和量。但這還有待于將來(lái)大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 呼吸機(jī)集束干預(yù)策略對(duì)護(hù)理人員實(shí)施指南的依從性的影響 有研究[8]表明：實(shí)施集束干預(yù)策略過(guò)程中，每日對(duì)護(hù)士進(jìn)行審核可對(duì)護(hù)士依從性產(chǎn)生積極影響，集束干預(yù)策略強(qiáng)調(diào)整體觀念，要求護(hù)士將集束內(nèi)所有措施當(dāng)成一個(gè)整體來(lái)實(shí)施，有利于提高護(hù)士執(zhí)行指南依從性。本研究首先對(duì)護(hù)理人員就集束干預(yù)策略的相關(guān)內(nèi)容及實(shí)施方法進(jìn)行教育培訓(xùn)，強(qiáng)化了護(hù)士整體觀念。同時(shí)采用PDCA質(zhì)量提高模型，由小組副組長(zhǎng)每日對(duì)護(hù)理人員的實(shí)施情況進(jìn)行檢查及考核，并及時(shí)將考核結(jié)果反饋給小組，顯著地提高了護(hù)士積極性和對(duì)指南的依從性。

由表2可看出：對(duì)于洗手，護(hù)士不能達(dá)到100%的依從，這可能與護(hù)理人員平時(shí)工作量大、時(shí)間緊、危重患者多、護(hù)理人員缺乏有關(guān)，也有可能是缺乏對(duì)患者的保護(hù)意識(shí)。本研究中關(guān)于抬高床頭30°～45°，對(duì)于具有醫(yī)學(xué)禁忌癥患者，如血濾及頸椎骨折等患者，均給予采取平臥位。實(shí)驗(yàn)組因特殊原因不能抬高床頭患者3例，而對(duì)照組為1例，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.612），因而具有可比性，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果不會(huì)產(chǎn)生影響。實(shí)驗(yàn)組除外醫(yī)學(xué)禁忌癥患者，對(duì)其余患者的抬高床頭依從性均為100%。今后可進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理人員洗手意識(shí)，并進(jìn)行相關(guān)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)考核力度，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到洗手不僅是為了保護(hù)自身，避免感染，更重要的是避免交叉感染，預(yù)防醫(yī)院感染的傳播。

3.5 科學(xué)構(gòu)建的呼吸機(jī)集束干預(yù)策略的優(yōu)勢(shì) 集束干預(yù)策略的有效性在于所支撐證據(jù)的高強(qiáng)度、全面及持續(xù)不斷地執(zhí)行，且所有元素一起實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施任何一項(xiàng)措施的效果更好。集束干預(yù)策略要求以嚴(yán)格的依從性實(shí)施于每位患者，在特定時(shí)間點(diǎn)確保一致性及全面性。正是這種簡(jiǎn)單且固定的力量，確保了該方法的吸引力及臨床適應(yīng)性[9]。

目前，臨床對(duì)于機(jī)械通氣患者也形成了一套護(hù)理常規(guī)，包括指南內(nèi)相關(guān)推薦意見(jiàn)。但護(hù)理常規(guī)大多由管理者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷選擇部分指南制定，通常受制定者業(yè)務(wù)知識(shí)水平的局限。如南京鼓樓醫(yī)院陳湘玉等[10]主編的氣管插管護(hù)理常規(guī)中，均未提及指南內(nèi)預(yù)防VAP的相關(guān)內(nèi)容。以往大多研究為預(yù)防VAP采用的集束干預(yù)策略也均未提及構(gòu)建方法。本研究采用的MCDA法構(gòu)建的集束干預(yù)策略，對(duì)多名不同領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行咨詢，通過(guò)較為客觀指標(biāo)計(jì)算得分，選擇相關(guān)推薦意見(jiàn)，避免了個(gè)人知識(shí)水平的有限性及主觀意念的影響，較為科學(xué)和可靠。

雖然管理者制定了護(hù)理常規(guī)并要求護(hù)士予以執(zhí)行，但常規(guī)內(nèi)容不具體，且缺乏具體的實(shí)施方法。護(hù)士對(duì)某些措施依從性并不高。本研究采用的集束干預(yù)策略，通過(guò)強(qiáng)化護(hù)士整體觀念，并對(duì)具體實(shí)施方法進(jìn)行描述，通過(guò)質(zhì)量提高模型進(jìn)行定期考核及反饋，有效提高了護(hù)士對(duì)指南內(nèi)容的依從性。另外，該策略改善了常規(guī)護(hù)理的一些措施，并將指南內(nèi)最佳護(hù)理實(shí)踐納入到集束內(nèi)，從而有效達(dá)到預(yù)防VAP的目的。因此，采用MCDA法構(gòu)建集束干預(yù)策略，將該策略應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，不僅提高了護(hù)士執(zhí)行指南的依從性，而且達(dá)到落實(shí)指南、改善患者臨床結(jié)局及預(yù)后的目的。

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