持續質量改進在靜脈留置針規范護理中的應用

朱粉芳

（浙江省長興縣中醫院，浙江 長興 313100）

隨著醫學的發展和護理服務理念的轉變，淺靜脈留置針在臨床上的使用越來越廣泛，不僅減少患者多次穿刺的痛苦，減輕護士的工作量，而且在血管條件差的患者搶救和治療過程中贏得了時間。持續質量改進（Continuous quality improvement，CQI）是一種經典的質量管理方法，其在以往的全面質量管理基礎上關注了過程環節的質量控制，很多研究將持續質量改進應用于護理以及醫院的其他方面的管理，如標本的管理、護士業務的查房訓練、藥物的安全使用以及預防感染等方面，收到了很好的效果。靜脈留置針的護理，對于患者癥狀的緩解以及救治行為的實施具有重要的作用。為了規范護士對靜脈留置針護理，我科對靜脈留置針的規范護理實施CQI，效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科室共有護士12人，均為女性；年齡22～43歲；護齡1～18年；主管護士2人，占16.7%，護師3人，占25.0%，護士7人，占58.3%。本文所進行回顧性分析的患者資料分為兩部分：（1）2010年2月～2010年8月采用CQI管理前的517例使用靜脈留置針的患者資料；（2）2010年9月～2011年2月采用CQI管理后的210例使用靜脈留置針的患者資料。

1.2 CQI管理方法 我科室于2010年9月成立CQI小組，小組成員為12名護理人員，其中，護士長為項目負責人，統一管理其他成員，通過對未采用CQI管理前的517例患者資料進行分析，采用調查問卷或者與患者家屬交談的方式收集與靜脈留置針輸液護理有關的問題，由2名成員采取雙盲法對各個患者及家屬反應的問題進行歸納和總結，并由CQI小組制定相應的質量改進措施，并依據靜脈留置針的并發癥和護士的操作技能評價實施效果，詳情如下。

1.2.1 存在問題 收集2010年2月～2010年8月517例患者靜脈留置針使用過程中存在的問題，主要集中在以下幾點：（1）穿刺成功率低，增加患者痛苦，浪費留置針，引發患者及家屬的不滿；（2）未能使用正確的封管方法，導致針頭堵塞；（3）未隔日消毒更換透明敷貼，導致靜脈炎；（4）靜脈留置針穿刺后未及時注明時間；（5）留置針留置過程中，護士未告知有關的注意事項，未及時巡視，導致針頭自行滑脫出血，引發患者恐慌心理而影響康復。

1.2.2 制定及實施質量改進措施 （1）針對穿刺成功率低的問題，可進行穿刺的強化訓練，由經驗豐富的護士來幫助年輕的護士，通過建立幫扶對象，來促進年輕護士的成長和進步。同時，開展多種活動來提高穿刺率，如“一針成功”、“快、準、穩”等，在活動中統計護士的一針成功率、所用時間、漏針次數等指標，并通過開展講座，講解不同血管的進針方式，最佳角度，并演示單手送管、兩人配合送管、雙手送管等不同的穿刺和送管方法的操作情況，對于不同靜脈的穿刺方式進行分類總結，如外周靜脈、額正中靜脈、頸外靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等，促進護士掌握常用部位的穿刺方法，如頭部、手背部、其他四肢部位等；其次對于不同年齡段進行強化訓練，如0～6歲和老年組；（2）幫助護士了解封管液的工作原理，以及不同注入液體（如高滲液體和一般液體）的封管方式，同時詳細記錄不同封管液或者夾管方式（注液后或注液中）對留置時間和堵管率的影響，使護理人員對封管的操作有一個效果量化的概念；（3）通過經驗傳授或者講座的形式，使護士對敷貼的基本使用方法有個大致的了解，再給患者使用時，強調敷貼的更換時間間隔，密切關注敷貼引起的皮膚反應情況；向護士講解常用透明敷貼的使用注意事項，組織護士學習掌握新型敷貼的使用情況；（4）強調護士需密切巡查的觀念，通過建立良好的巡查制度，如護士長可詢問家屬成功放置靜脈留置針后的護士巡查次數，并對于疏忽者進行教育，而對于造成滑脫出血等進行批評；（5）根據以上各點實施的情況，對各個護士操作期間的留置針相關的并發癥進行記錄和統計，并納入考核中，直接與獎金掛鉤。

1.3 評價方法 （1）分析實施CQI前后的常見并發癥（如靜脈炎、皮膚紅腫、發漲、留置時間較短和堵管）的發生例數，并采用χ2檢驗進行統計學檢驗（SPSS 16.0軟件），以P＜0.05為差異有顯著意義；（2）比較實施CQI前后發生1次，2次，2次以上并發癥的例數（不重復計數）；（3）比較實施CQI前后護士操作技能的情況，并由專人對以上問題進行總結，并由CQI小組進行下一步計劃的制定。

2 結果

2.1 實施CQI前后常見并發癥的發生情況 實施CQI后，患者的靜脈炎、皮膚反應、留置時間＜1d、堵管的發生情況好于實施CQI前，且差異均具有顯著意義（P＜0.05）（表1）。

表1 實施CQI前后靜脈留置針相關并發癥的發生情況 （例）

2.2 實施CQI前后并發癥發生次數的情況 實施CQI后，患者發生0次和1次并發癥的例數多于CQI前，而2次和2次以上小于CQI前（表2）。

表2 實施CQI前后的并發癥發生次數情況 例（%）

2.3 實施CQI前后護士的操作技能 在實施CQI后，護士的穿刺成功率、護理理論知識掌握率、穿刺時間記錄率、及時更換敷貼率、患者的滿意程度以及留置針使用的注意事項知曉率均好于CQI前，其中，患者的滿意度增幅最大，由CQI前的37%增至92%，其次為留置針使用的注意事項知曉率和及時更換敷貼率（表3）。

表3 CQI前后的護士規范操作的評價指標與情況 （%）

3 體會

3.1 實施CQI規范了靜脈留置針的護理 CQI是在原有質量基礎上不斷完善并改進結果的一個良性循環過程，而護理方面采用CQI旨在提升護理人員的專業形象、提高護理對象的生命質量以及提升護理工作的效率。護理的專業性比較強而且涉及的內容較多，因此，要求護士不斷完善與學習護理知識，熟練掌握并將護理知識運用到臨床護理中。由于本文的入手點為靜脈留置針規范護理，因此，對于留置針輸液的相關知識（基本要領和注意事項）要作為重點學習內容，并通過強化訓練，使靜脈留置針操作合格率達到99%，從而規范護士對留置針的護理。

3.2 實施CQI大大提高了護士的穿刺成功率 靜脈留置針的初衷是為了降低反復穿刺對靜脈的損傷和帶給患者的痛苦。但是研究表明[1]，高達42.4%～62.0%的穿刺會給患者帶來疼痛，不適當的穿刺方法與護理不僅沒有提高患者的舒適度，反而給患者帶來了痛苦。因此，為了避免由穿刺成功率差導致反復穿刺的情況繼續發生，我科室將CQI應用到穿刺的規范化操作與護理中，通過考核穿刺成功率和穿刺時間記錄率來評價護士的穿刺水平。將穿刺成功率的考核應用到評價中有以下優點：（1）無形中督促護士重視穿刺的成功率；（2）將提高穿刺的成功率提上了日程，更有計劃性，更容易實現。其次，為了避免僅重視穿刺成功率，而忽視穿刺的效率，本文又將穿刺時間的記錄作為另一個評價指標。通過持續質量改進后，穿刺成功率和穿刺時間記錄率均有較好的提高。

3.3 實施CQI大大提高了及時更換敷貼率 敷貼不僅對留置針起到了很好的固定作用，而且還可延長留置時間。臨床應用中發現，使用透明敷貼固定穿刺處還會導致覆蓋處出現皮膚發紅、紅疹、瘙癢等現象，因此，及時更換敷貼，可對出現癥狀部位進行及時的護理。

3.4 實施CQI大大提高患者的滿意度 患者的滿意度是對護理評價的最直接有效的指標，張喜平等[2]的研究表明，不同服務模式下患者的滿意度不同，且目前患者的滿意度越來越受到了重視。通過實施CQI，大大增加了患者和家屬對護士的信心，提高了滿意度，促進了護患關系的和諧，效果極其顯著。

3.5 實施CQI大大改善了靜脈留置針相關并發癥情況 靜脈留置針相關并發癥情況是嚴重影響其使用的因素[3]，不僅沒有起到輔助輸液的目的，反而給患者帶來了痛苦。而本研究實施CQI以來，不僅減少了并發癥的例數，而且還減少2次和2次以上的發生例數，效果顯著，在促進靜脈留置針發揮作用的同時緩和了醫患關系。

[1]儲蘭芳，董何，劉小萍，等.靜脈留置針無痛穿刺技術及護理的探討[J].實用醫學雜志，2010，26（5）：868-870.

[2]張喜平，羅希芝，曹維杰，等.應用不同服務模式提高輸液中心患者的滿意度[J].護士進修雜志，2010，25（15）：1375-1377.

[3]王丹，馮麗芳.靜脈留置針常見并發癥的護理與預防[J].護士進修雜志，2010，25（21）：1996-1998.