奧巴馬醫改幫了誰?

邵樂韻

在美國看病，“裸險”（沒有醫療保險）是件危險的事。

持綠卡身份在亞特蘭大生活的陸彥（化名）今年54歲。8年前她購買了醫療保險，最早每個月支付300美元左右，后來隨著保金逐年上漲，這筆開支增加了一倍，變成600多美元。基本不去醫院的她覺得這么白白繳金挺虧，就選擇了停保。

偏偏在“裸險”的第二年，陸彥得了胃潰瘍。當時她在舊金山看望母親，緊急之下只能選擇當地就醫，接受手術治療。等到身體痊愈出院回家收到賬單，陸彥傻了眼——林林總總加起來，得付13萬多美元。

裸險的代價

根據美國法律，年滿65周歲的老年人（參保人）有資格享受醫保給付待遇，比如陸彥的母親（已入美國籍）患有一種罕見病，每年治療花銷幾十萬美元，國家買單。但陸彥自己的醫藥費又是另外一回事，“憑我個人的能力怎么可能付得起啊！”她這才想起有醫療保險的好處。好在對于像她這樣無力承擔巨額醫藥費的無保病人，醫院也有相應安排。“他們幫我聯系了一家民間慈善機構，我提供銀行存款證明、收入證明等相關材料，得到了醫藥費減免的待遇，最后自己只支付了1.2萬美元。”

經歷過這次住院手術，陸彥不敢再裸險，“不然看不起病，就算是小病，一次也要花掉起碼幾千美元”。

這一點，正在讀研的留美學生張淼（化名）也深有體會：“美國醫院的計費高得驚人，這還只是醫費，不算藥費。”去年她到加州旅游，途中突患急性腸胃炎，由于隨身備的藥吃完了，臨時預約門診又不現實（預約門診一般要提前1—2個月，各地各醫院情況不一），只好跑一趟急診。等回到學校，張淼收到了一張讓她嘴巴呈“O”型的賬單：“總計1000美元，這可是什么檢查也沒做、就跟醫生聊了10分鐘的報價啊！”雖然她在讀的學校規定國際學生必須買醫療保險（上一學年是315美元/學期，現在漲到390美元/學期），但去掉醫保擔負的部分，最終張淼自己還是需要付600美元。

當時，張淼在急診室做登記的時候聽朋友說，其實想逃掉這種高價賬單也簡單：登記使用假名字和假地址，不要告訴醫院社會保險號（SSN）即可——因為賬單都是事后寄的，急診不可能當場拒絕救治病人，所以只要賬單寄不到，這筆賬就賴掉了。

“所以有很多人，包括沒有身份黑在美國的，去看病會用各種方法賴，那些成本就默默轉嫁到其他老老實實繳費的人頭上了。”張淼聽說，醫院也會根據攝像記錄列出一張老賴客的黑名單，與同系統內的醫院機構共享信息，防止被鉆空子。

在經典美劇《老友記》中，有一集講到了看病假冒信息——瑞秋不慎扭傷了腳踝，但她沒有醫療保險，好友莫妮卡決定在入院表格中填上自己的名字和社會保險號。結果兩人每天都惴惴不安，擔心騙保的事穿幫，最終忍受不住良心折磨，還是放棄騙保，自己付錢。

然而，就算病人登記的信息是真的，高額賬單的回收率也不理想，不是不想付，實在有心無力。往往就像陸彥所經歷的，只要能表明自己財政困難，醫院就會依據情況提供折扣、分期付款、申請補助等方案。

“這樣搞來搞去醫藥費不虛高才怪。”張淼抱怨了一句。在留美學生論壇里，有過類似遭遇的人也表示，“有保險總比裸險好，但有了也不敢大意，天價賬單隨便會來”，“美國的醫療保險是個怪圈，醫療保險權利太大，也導致醫療系統的混亂和資源浪費。有很多人處在沒保險不好、有保險也不給力的尷尬境地。”

而陸彥后來的“復保”過程也有點小曲折。據她介紹，保險公司接受個人投保之前，會先對參保人的收入水平、身體狀況等進行評估，若覺得這筆生意劃不來，會拒保，或者開出天價一樣的保金。由于陸彥接受過手術治療，又患有關節炎，保險公司并不情愿將她納入保險范圍。

后來陸彥總算保上了醫療險，參加的是公司的集體投保，“因為公司是繳地方稅的，保險公司無法拒保”，現在每月繳納400多美元，比個人投保還便宜了約200美元。

可以說，在美國看病貴不貴，取決于所擁有的保險。陸彥說，一般有工作的人，公司會幫員工投保。實力雄厚的公司如微軟，承擔員工及其全家人的醫療保險和牙科眼科保險；大多數中小公司，則需要員工也支付一部分保險費。

誰是醫改贏家？

根據奧巴馬醫改，“個人強制參保”要求美國人（只有少數例外）均為自己及所扶養的家屬購買最低限度的基本醫療保險，途徑為通過雇主或在將要成立的州健康福利交易所購買。政府將對低收入和中低收入的家庭提供補貼。不遵守此規定的個人將受到稅務懲罰。

如此，保險公司不可以再對“不劃算的、有病史的客戶”拒保。在一個政府網站的視頻中，一名叫海倫的婦人說，“醫改就是為了像我這樣的人”。身患癌癥的海倫目前在使用7種不同的藥物治病，因為醫療改革，她能夠以較便宜的價錢買藥和做癌癥檢測。美國國會預算辦公室保守估計，將有3000萬美國人受惠于這項改革。

但一個尷尬的事實是：皮尤研究中心6月份的民調結果顯示，43%的受訪者支持醫改；凱澤家庭基金會4月份的民調表明，僅有30%的受訪者支持改革的核心條款“強制醫保”。原本參不參保是個自由選擇，但“強制”一詞讓很多人本能地不爽，對“稅務懲罰”更是發出違憲質疑。

就在上月底，美國最高法院對《患者保護與平價醫療法案》（即奧巴馬醫改）做出了最終裁決，由于保守派人物、首席大法官約翰?羅伯茨的“臨陣倒戈”，最終最高法院以5：4的票決結果裁定該法案并不違憲。

這一裁決幫助奧巴馬政府涉險過關，奧巴馬本人也可以據此為自己的競選資本再加一碼。當然，問題都有兩面性，有很多共和黨人希望利用選民對“稅收”的反感心理，趁此發起反擊，把共和黨總統候選人羅姆尼送進白宮。

就在上周，由共和黨主導的美國眾議院屢敗屢戰，第33次表決廢除奧巴馬醫改法案，羅姆尼明確表態，如獲勝選將首先廢除該法案。不過觀察人士表示，共和黨對決議案的黯淡前景心知肚明，廢除議案要在民主黨占多數的參議院通過基本上是不可能的，更別提還有奧巴馬總統這一關，因此11日投票的象征意義大于實質意義。

經濟學家保羅?克魯格曼則在《紐約時報》上力挺醫改法案，雖然它遠非完美。“讓人難以理解的是這些改革反對者的‘無恥。如果他們能在任何時間，哪怕只是暗示出任何一個替代方案來，我也不會這么說。只要這個替代方案可以幫助那些有著既往病史的美國人、那些買不起昂貴個人保險的美國人、那些因失業而再無保險的美國人。但一直以來，反對者明擺著就是要把醫改置于死地，毫不顧及對人們造成的惡果。”

所以，克魯格曼認為，奧巴馬醫改的真正贏家“還是像你我這樣的普通美國人民”。“簡而言之，除非你屬于那個和大多數人的生活現實相隔絕的少數富人階層，最高法院的決定所帶來的贏家會是你的朋友、你的親戚、你的同事，而且，極有可能是你自己。對幾乎所有人來說，我們將從一個更加和善和高尚的美國社會中獲益。”

這場投票的關鍵人物、大法官約翰?羅伯茨態度可謂相當慎重。他在此案的司法意見書中寫道：“我們不會去決定某個法案是否一項好的政策，這樣的判斷是民選政府領導者的任務。”《時代》周刊評價，羅伯茨的判決既幫助自由派完成了政府主導改革的夢想，又滿足了保守派的訴求，批準新的規則制約國會權利。

而最終，選民會在11月份用投票的方式給出他們的說法。