宮腔鏡聯合B超下行輸卵管插管通液治療不育癥

劉敏 張富青 徐廣立 李靜

不育癥是影響夫妻雙方身心健康的世界性問題，育齡期約有8%的夫婦面臨不育癥的困擾［1］，輸卵管性不孕占女性不孕癥的20% ～50%，本文給予輸卵管造影顯示輸卵管間質部梗阻或輸卵管通而不暢的患者行B超監護下輸卵管插管通液，尋求簡便、有效、安全、經濟的解決輸卵管間質部梗阻或通而不暢的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年9月至2009年6月行輸卵管造影術(HSG)提示輸卵管間質部梗阻或輸卵管通而不暢的不育癥患者，月經規則，有排卵，男方精液檢查基本正常;同時排除結核，并完成術后1～2年隨訪患者197例，年齡21～40歲，平均30.1歲。不孕年限1～11年，平均4.2年。原發不孕96例(48.7%)，繼發不孕101例(51.3%)，因為繼發不孕患者有曾經宮外孕病史切除患側輸卵管，故共有391條輸卵管。

1.2 方法

1.2.1 B超監護下宮腔鏡檢查及宮腔鏡下插管通液 月經干凈2～7 d，采用奧林巴斯宮腔鏡，膨宮機1105CE094型，光源GRL-1型，膨宮介質用5% 葡萄糖液，膨宮壓力維持在13～15 kpa，水流速度 200 ～ 300 ml/min［2］。置鏡觀察宮腔全貌、宮底、子宮四壁、雙側宮角及輸卵管開口，將醫用宮腔鏡導管經操作孔插入至輸卵管開口處2～5 mm，注入含少許亞甲藍液液，若可通入，再注入由生理鹽水20 ml，地塞米松5 mg，慶大霉素8萬u，糜蛋白酶4000 u配制的治療液10～20 ml［3］，退出宮腔鏡時觀察宮頸。術前術后B超檢查子宮直腸陷凹有無液體。

1.2.2 輸卵管通暢度判斷標 ①通暢:注藥完全無阻力，推注無回流，患者無腹痛，B超觀察子宮直腸窩內有積液，雙附件無液區;②通而不暢:注藥稍有阻力，或隨著注藥壓力增加，阻力逐漸減小，液體無回流或部分回流，B超觀察子宮直腸窩內有積液，雙附件無液區;③梗阻:注藥阻力大，液體無法注入，或液體注入后大部分回流，B超觀察子宮直腸窩內無積液或有少許積液。④積水:注藥最初無阻力或稍有阻力，隨著注藥增多，壓力逐漸增大，并出現亞甲藍夜反流，術后B超提示附件區有積液。對注藥有阻力者，可對每側輸卵管再加壓推注藥10～20 ml，以分離輸卵管腔內粘連。注藥期間觀察患者的反應，如疼痛難忍，則應停止推注。

1.2.3 術中及術后處理 術中如發現子宮內膜息肉、子宮內膜不規則增厚、宮腔粘連則行診刮術送病理檢查或宮腔粘連分離術，如發現息肉較大、較多根部難以去除或發現子宮黏膜下肌瘤、子宮縱隔、子宮壁間內突肌瘤或嚴重宮腔粘連等則擇期行宮腔鏡電切術，行宮腔鏡電切手術時注意保護子宮內膜及患者生殖能力。子宮內膜癌轉手術治療，如發現子宮內膜炎則給予抗炎治療2～3個療程。術后根據患者情況指導受孕。

2 結果

表1 197例不孕癥患者宮腔鏡檢查情況(例)

宮腔鏡檢查發現宮腔病變134例，占68.0%。子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜炎癥是最為常見的原因，分別占31.4%、9.1%、8.1%。并在原發不孕患者中發現1例子宮內膜癌患者，避免了疾病對患者的進一步侵害。197例患者共有315條不同程度輸卵管梗阻，單側79例，雙側118例(315條輸卵管)。宮腔鏡插管通液治療后輸卵管通暢的334條(85.4%)，術后仍不通或通而不暢57例(14.6%)，術后妊娠102例(51.8%)，流產9例(8.8%)，異位妊娠7例(6.9%)。對于宮腔鏡插管通液治療后輸卵管仍然不暢或梗阻的患者，改行宮腹腔鏡聯合手術。

3 討論

不孕癥發生率逐年上升的趨勢已成為不爭的事實，如何簡捷、經濟地診斷、治療不孕癥是所有醫生及患者所期盼的。而作為不育癥的主要原因，輸卵管性不育癥是我們都要面臨的問題，宮腔鏡聯合B超下行輸卵管插管通液可以治療部分輸卵管原因引起的不孕，同時可以檢查宮腔因素引起的不孕，可以使部分女性不孕癥患者避免腹腔鏡手術或IVF-ET而獲得妊娠。

宮腔鏡下輸卵管插管能夠分離宮腔內輸卵管開口處的粘連，使管腔部分粘連得以分離疏通，起到治療作用。同時可以直視宮腔，對子宮內膜病變直接做出診斷并手術治療。為受精卵著床創造了條件，去除了病因。在B超監護下進行手術，這增加了手術的安全性，可以觀察插管注入液體的流經路線及聚集位置，從而除外是否有遠端梗阻(輸卵管積水)、輸卵管瘺形成等情況，使我們對通液效果的評價更準確。

B超聯合宮腔鏡輸卵管插管具有安全、簡單、可重復、痛苦小等優點，但同時也有檢查和治療的局限性，但不失為不育癥患者的必要選擇。

［1］曹澤毅.中華婦產科學第2版.北京:人民衛生出版社，2004:2609.

［2］夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜第2版.鄭州:河南科學技術出版社，2009:88.

［3］張麗珠.臨床生殖內分泌與不育癥第2版.北京:科技出版社，2005:515.