中藥針刺治療埋藏性視盤玻璃膜疣繼發前部缺血性視神經病變1例

張洪星 童 繹

患者女，53歲，2005年2月10日咳嗽、發熱，2周后出現雙眼突然視物不清，以下方為主，2 d后自覺好轉。發病4 d后上述病狀再次加重。在某院檢查：遠視力：右眼：0.1，左眼0.08。雙眼瞳孔等大等圓，直徑約4.5 mm，直接及間接對光反射減弱。雙眼視盤邊界清，視網膜血管未見異常，黃斑中心凹反光存在（圖1）。動態視野：雙眼均見與生理盲點相連的下方大片視野缺損。某院初步診斷為雙眼前部缺血性視神經病變，予靜脈滴注地塞米松（10 mg/d）、葛根素（400 mg/d）、丹參注射液及能量合劑；球后注射654-2和地塞米松（3 mg）；肌肉注射維生素B1、維生素B12等。1周后視力下降至雙眼0.02，瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射減弱，視盤模糊隆起。熒光素眼底血管造影（FFA）顯示：右眼早期視盤鼻側部分表面毛細血管擴張，晚期輕度熒光素滲漏，熒光呈持續，結節狀。眼部B超：雙眼視盤扁平樣隆起，隆起前局部機化斑，提示雙眼埋藏性視盤玻璃膜疣繼發視盤水腫和缺血性視神經病變。

1周后入另院治療，視力右眼0.02，左眼數指/30 cm，眼科其他檢查大致同前。予口服益氣活血的中藥煎劑，同時靜脈點滴燈盞花素（50 mg/d），胞磷膽堿鈉（100 ml/d），雙太陽穴注射復方章柳堿（2 ml/d），14 d為1個療程，共治療3個月。視力 0.05（右）、0.04（左），視野有改善,好轉出院。

2005年8月25日轉至我院，入院后檢查視力右眼數指/1 m，左眼數指/30 cm。雙眼瞳孔略大，直徑約5 mm，直接間接對光反射遲鈍，眼底見雙眼視盤隆起，邊界欠清不齊，顏色淡。望診：目光呆滯，精神萎靡，焦慮不安，面色皓白，舌體胖，舌質暗紅，舌苔薄白。聞診：病人家屬述病人家住廣東某市，因老人在北京，到老人家陪老人過年，連續幾天忙于趕路有點疲勞，更換衣服不及時，有點著涼，而且見到老人身體狀況不佳又有點上火著急。問診：自述以前眼睛視力正常，均為1.0，無高血壓、糖尿病史，月經史正常，育有1女20歲。自覺主要是著急上火，口干舌燥，睡醒后口苦重，無明顯異味。切診：脈弦細而微沉數。辨證分析：證屬氣虛血滯，并肝火上熾累及目系所致。診斷：西醫診斷：埋藏性視盤玻璃膜疣繼發前部缺血性視神經病變。中醫診斷：青盲（氣虛血滯，肝火上熾證）。治則：益氣活血，熄風明目。方藥：人參、黨參、川芎、當歸、酒白芍、酒香附、炒蒼術、炒白術、枸杞子、菟絲子、車前子、石決明。其中人參、當歸相佐大補氣血，為君；黨參、酒白芍、酒香附、炒蒼術、炒白術益氣理氣，調暢肝脾，為臣；川芎、枸杞子、菟絲子、車前子、石決明等益腎平肝，為佐使。針刺：睛明（補）、絲竹空（補）、四白（補）、百會（補）、合谷（補）、足三里（補）、足光明（補）、關元（補）、氣海（補）、肝俞（瀉）、脾俞（補）、腎俞（補）、涌泉（補），交替選穴配合中藥益氣活血，平肝明目。

經中藥針刺治療3個月后患者自覺視物明顯好轉，檢查視力0.08（右）、0.05（左），但色覺無明顯改善。治療至6個月時，視力 0.1（右）、0.06（左），色覺：紅、黃色大致能辨認，紫色無力分辨。治療至12個月時，視力0.2（右）、0.12（左），辨色能力基本恢復。又繼續觀察治療半年，檢查無明顯變化，遂中止治療。追蹤觀察5年，至2011年9月，病情一直穩定，檢查視力0.2（右）、0.12（左），視野較前擴大。眼底像及視野圖見圖2、圖 3。

討論

視盤玻璃膜疣或稱視盤透明體，是一種與視網膜玻璃膜疣名稱雖然相同，但其病理改變及發病機制迥然相異的疾病，它是由退行性變的視神經纖維軸漿組織的聚積形成的非細胞性結構，常發生鈣化〔1〕。埋藏于視盤深部的玻璃膜疣，不能為眼底鏡所見，僅表現為視盤隆起，形成視盤水腫的外觀，稱為埋藏性玻璃膜疣。視盤淺表的玻璃膜疣的診斷較為容易，但埋藏性玻璃膜疣的診斷較為困難，很容易被誤診為視乳頭水腫，尤其是伴有視盤出血者，更易誤診。利用裂隙燈后部照明法，黑白無赤光眼底照像有時可以檢查出深部玻璃膜疣。FFA對診斷埋藏性玻璃膜疣具有極其重要的價值。玻璃膜疣可顯現明顯的自發熒光，注射染料后，玻璃膜疣處熒光素染色明顯，顯示強烈熒光，持續時間長，沒有熒光滲漏，并可顯現埋藏性玻璃膜疣的形態及部位，因此是診斷該病的一個重要手段〔2〕。B超檢查對視盤埋藏性玻璃膜疣十分敏感，顯示為視盤部位的強回聲光斑〔3〕，其檢查結果可信，假陽性極少，當懷疑視盤玻璃膜疣時應首選超聲檢查，。

視盤玻璃膜疣一般不引起視力障礙，出現急性視力障礙的原因，據推測可能是玻璃膜疣導致的視盤供血障礙、缺血栓塞，以及視網膜中央靜脈阻塞或視網膜中央動脈的分支阻塞等。本例患者發病時“雙眼突然視物不清，以下方為主”，視盤模糊隆起，雙眼均見與生理盲點相連的下方大片視野缺損，結合患者年齡、病史、視力、眼科檢查、視野，診斷前部缺血性視神經病變成立。而FFA和眼科B超檢查結果均提示有埋藏性視盤玻璃膜疣。因此考慮為埋藏性視盤玻璃膜疣繼發的前部缺血性視神經病變。埋藏性視盤玻璃膜疣的FFA在動脈前期或早期即隱約可見自身熒光，此后逐漸被視盤深部毛細血管網滲漏的熒光素著染。在造影過程中熒光強度逐漸增強，晚期顯示結節狀熒光素著染，顯現出視盤的不規整的波紋狀邊界。從本報告病例可以認識到視盤玻璃膜疣也是引起前部缺血性視神經病變的原因之一，雖然少見，但也不容忽視，在尋找病因時應予以考慮，而對臨床中已經診斷視盤玻璃膜疣的患者，若視盤表現為邊界不清，應考慮到合并前部缺血性視神經病變的可能，予視野、FFA等相關檢查，以免遺漏診斷，延誤治療。

本文患者雙眼埋藏性視盤玻璃膜疣及前部缺血性視神經病變同時發生，經中西醫結合治療，雙眼視力有一定提高，視野及色覺改善。從治療過程上看，似乎中西醫聯合治療的效果較單純西醫治療好。而中藥和針灸治療時間相對較長，至少要3個月以上，患者和醫生能否密切配合也是能否取得較好療效的必要條件。1年多的治療期相當漫長，對于患者及其家庭都是難以承受的，但最終視力0.2、視野基本正常的結果，與發病初期視力0.01及大片視野缺損相比，生活質量是完全不同的。因此了解該病的臨床特征，討論對此類疾病如何堅持合理應用中藥針灸治療，具有重要的臨床意義。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學:下冊[M].北京：人民衛生出版社，2005：2909.

[2] 李鳳鳴.中華眼科學:下冊[M].北京：人民衛生出版社，2005：2910.

[3] 李立新.視盤玻璃膜疣[M].//李立新.眼科超聲診斷圖譜.北京：人民衛生出版社，2003：143-144.