左卡尼汀治療老年充血性心力衰竭的療效

丁 超 胡曉華 (惠民縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 惠民 251712)

慢性充血性心力衰竭(CHF)時(shí)心臟負(fù)荷增加，心肌能量消耗并刺激心肌細(xì)胞生長(zhǎng)，造成心肌失代償性肥厚，導(dǎo)致能量缺乏狀態(tài)加重。心肌能量代謝紊亂在充血性心衰發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用。左卡尼汀是廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)，尤其是心肌細(xì)胞的一種特殊氨基酸，是脂肪酸代謝的必需輔助因子，參與長(zhǎng)鏈脂肪酸的β-氧化過(guò)程，可以改善心肌能量代謝。本研究旨在觀察老年充血性心力衰竭患者應(yīng)用左卡尼汀治療后相關(guān)心功能指標(biāo)的變化，并評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選取2009年3月至2012年3月在本院住院治療的CHF急性發(fā)作期老年患者136例，按紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)。入選患者基礎(chǔ)疾病為冠心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病;排除急性心肌梗死、肝炎、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、惡性腫瘤和自身免疫性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字法原則將患者隨機(jī)分為左卡尼汀組(n=68)，平均年齡(74.57±6.89)歲，男性比例為60.19%;常規(guī)治療組(n=68)，平均年齡(73.98±7.17)歲，男性比例為59.78%。兩組性別、年齡、心功能分級(jí)、基礎(chǔ)心臟病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 左卡尼汀組在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，給予左卡尼汀2 g加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 ml靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)2 w。

所有患者治療前以及治療2 w后行超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);同時(shí)用ReLIA多功能免疫檢測(cè)儀采用酶聯(lián)免疫方法監(jiān)測(cè)治療前后血清中N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)濃度的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

住院期間左卡尼汀組有3例死亡，常規(guī)治療組有4例死亡，死亡原因均是心功能衰竭不能緩解，并發(fā)惡性心律失常以及繼發(fā)多臟器功能衰竭。其余患者均心功能狀態(tài)得到緩解順利出院;存活者平均住院天數(shù)左卡尼汀組(18.5±3.7)d，常規(guī)治療組為(18.9±3.8)d，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療前和治療2 w后超聲心電圖檢查結(jié)果比較，兩組LVDD無(wú)顯著性差異(P＞0.05);常規(guī)治療組LVEF治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);左卡尼汀組治療后LVEF較治療前明顯改善(P＜0.05)。治療2 w后兩組血清NT-proBNP水平較治療前均明顯下降(P＜0.05)，且左卡尼汀組下降更明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(x ± s，n=68)

3 討論

充血性心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病引起的一組心功能不全臨床綜合征。在CHF患者的心肌中，ATP合成和利用均減少，而且由于利用大于合成，ATP含量下降。在此狀態(tài)下，心肌能量供應(yīng)不足或能量代謝失衡，造成心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和心肌功能受損，導(dǎo)致超負(fù)荷心肌損害〔1〕。左卡尼汀是人體能量代謝中必需的天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類參與能量代謝。當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)左卡尼汀水平降低，導(dǎo)致脂肪酸氧化利用減少，脂酰-COA在胞漿內(nèi)堆積，損壞細(xì)胞并抑制腺苷核酸轉(zhuǎn)移酶和丙酮酸脫氫酶的活性，進(jìn)而心肌細(xì)胞能量代謝失衡，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷甚至凋亡〔2〕。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)揭示外源性左卡尼汀的補(bǔ)充通過(guò)改善心肌細(xì)胞線粒體的代謝從而降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心血管事件的發(fā)生〔3〕。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也有左卡尼汀應(yīng)用于各種慢性心衰治療的報(bào)道〔4〕，其在老年人群中的使用安全性和有效性得到了初步論證。

本臨床研究觀察了左卡尼汀在老年充血性心力衰竭患者急性發(fā)作期應(yīng)用的療效。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，心力衰竭時(shí)血漿中的腦利鈉肽(BNP)濃度隨心力衰竭程度的加重而升高，2001年歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出的心衰指南第一次將血漿BNP水平作為一個(gè)心衰診斷的客觀指標(biāo)〔5〕。NT-proBNP為BNP生成過(guò)程中產(chǎn)生的無(wú)活性肽段殘片，與BNP呈1∶1生成，由于其較BNP血漿半衰期時(shí)間更長(zhǎng)，血清濃度相對(duì)穩(wěn)定，與BNP濃度有著良好的相關(guān)性。因此選擇檢測(cè)患者血漿NT-proBNP水平作為評(píng)價(jià)患者心功能狀態(tài)的量化指標(biāo)。與常規(guī)治療組比較左卡尼汀組能更有效改善患者的心功能狀態(tài)，表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF增加，以及NT-proBNP水平降低;同時(shí)，左卡尼汀使用是安全的，使用過(guò)程中沒(méi)有與藥物相關(guān)的毒副反應(yīng)發(fā)生。

充血性心力衰竭患者的心肌細(xì)胞內(nèi)左卡尼汀水平降低，能促進(jìn)心肌細(xì)胞的凋亡。而外源性左卡尼汀的補(bǔ)充可以通過(guò)抑制心肌細(xì)胞線粒體棕櫚酰-COA介導(dǎo)的細(xì)胞色素C的釋放從而保護(hù)線粒體的微結(jié)構(gòu)以及膜完整性〔6〕。國(guó)外的臨床應(yīng)用研究也證實(shí)了外源性左卡尼汀補(bǔ)充有助于改善尿毒癥患者的心肌損害〔7〕。由于左卡尼汀能改善多種組織器官的能量代謝，在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀治療老年充血性心力衰竭是安全有效的。

1 Hardy CJ，Weiss RG，Bottomley PA，et al.Altered myocardial high-energy phosphate metabolites in patients with dilated cardiomyopathy〔J〕.Am Heart J，1991;122(3):795.

2 趙習(xí)玲，孟立軍，王文英.左卡尼汀的臨床應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008;16(10):75.

3 Mingorance C，Duluc L，Chalopin M，et al.Propionyl-L-carnitine corrects metabolic and Cardiovascular alterations in diet-induced obese mice and improves liver respiratory chain Activity〔J〕.Plos One，2012;7(3):34-68.

4 李洪宇，齊紅梅.左卡尼丁對(duì)120例老年慢性充血性心力衰竭的臨床療效觀察〔J〕.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011;23(15):1873-4.

5 Remme WJ，Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure〔J〕.Eur Heart J，2001;22(17):1527-60.

6 Oyanagi E，Yano H，Uchida MK，et al.Protective action of L-carnitine on cardiac Mitochondrial function and structure against fatty acid stress〔J〕.Biochem Biophys Res Commun，2011;412(1):61-7.

7 Molyneux R，Seymour AM，Bhandari S.Value of carnitine therapy in kidney dialysis patients and effects on cardiac function from human and animal studies〔J〕.Curr Drug Targets，2012;13(2):285-93.