縣級公立醫院綜合改革：試點的先行經驗

□文/來佳飛

2011年12月，浙江在嵊泗、樂清、桐鄉、紹興、龍游、遂昌等6個縣（市）率先啟動縣級公立醫院綜合改革，此次醫改以調動醫務人員積極性、提升醫院管理水平和服務水平、提高群眾滿意度為評價標準，把破除以藥養醫機制、調整收入結構和改革支付方式作為切入點。從目前試點地區運行情況來看，總體符合改革預期，需爭取在今年6月前全面啟動29個試點縣域的改革。本文總結了6個先行先試縣（市、區）綜合改革的成果、經驗，展望23個試點縣（市、區）的改革推進，期待縣級公立醫院綜合改革在全省全面推開。

六縣醫改先試先行

（一）嵊泗——率先起步

嵊泗縣于2011年1月1日起在縣級醫療機構實施全部藥品零差率銷售，率先在全省范圍內以縣為單位實施“全民準免費”醫療模式。《嵊泗縣公立醫院改革實施意見》明確了在保障人員收入福利待遇的同時，實行績效考核，將醫院的發展和設備購置等列入財政預算，還確定高于平均績效工資的20%用于業務骨干和做出突出貢獻人員激勵，設立縣醫學人才專項獎勵基金100萬元，設立醫學學科發展基金250萬元。在實施前縣級醫院的運行基本以財政全額給予保障進行，縣財政對縣級醫院的財政補助辦法按照基本補助、專項補助、以獎代補資金、激勵獎補助四項內容進行，加大醫療機構建設投入和醫療人才的培育補助。通過收費結構調整和政策扶持，嵊泗縣有效控制了醫療費用的不合理增長。

推進縣級公立醫院綜合改革工作，是國家在深化醫藥衛生體制改革新形勢下提出的一項重大任務，對于有效緩解人民群眾就醫負擔、提升縣域醫療衛生服務能力、全面推進浙江醫藥衛生體制改革，具有十分重要的意義

（二）樂清——扎實推進

樂清縣主要通過“一減兩調一補”（“兩調”即調整部分醫療服務收費、調整醫療保險和新農合保險政策），探索建立縣級公立醫院經濟運行新機制。一是完善公立醫院醫藥價格調整方案，率先啟動樂清市第二人民醫院啟動藥品零差率銷售，將診查費、護理費、手術費、治療費和床位費等五項醫療服務價格在原標準上普調35%，保持血液透析費維持不變，部分虧損由市財政按實予以補償。二是做好醫保政策調整對接工作，將醫療服務價格納入職工醫保和新農合支付范圍。三是做好公立醫藥綜合改革保障工作。在人力資源層面，落實3名專門負責公立醫院改革的事業編制人員，向社會公開招錄200名衛技專業人才；在管理層面，推進醫院精細化管理制度，建立績效考核的收入分配制度、人才獎勵政策、院長問責制；在市域醫療資源配置層面，確定樂清市人民醫院為科研中心，市二醫、市三醫、市中醫院、市婦幼保健院和市五院建立醫療聯合體，市二醫籌建臨床檢驗中心。樂清市第二人民醫院實行藥品零差價后，門診均次費用和住院均次費用出現同時下降的可喜現象。

（三）桐鄉——全面啟動

去年12月藥品零差率銷售和醫療服務價格調整在桐鄉市第一人民醫院先行啟動，其他7家公立醫院也于今年2月全面啟動，1月份桐鄉市第一人民醫院取得了“業務量上升、均次費用下降、藥品比例下降”的預期效果。為確保醫改順利實施，桐鄉市從多個層面展開工作：一是展開全面調研，成立公立醫院綜合改革管理委員會，負責研究制定實施方案，組建藥品耗材、醫療服務價格、醫療保險、醫院管理、人事財務等五個課題工作組，多次召開主要責任部門負責人現場調研會、公立醫院院長調研座談會，加大新聞宣傳工作，爭取公立醫院綜合改革的社會環境和輿論氛圍；二是完善政策保障，已出臺15個相關配套政策，在修8個；三是注重統籌，各醫院增設掛號窗口，實施公立醫院總控藥品目錄，對接社保、農保接軌和數據庫維護等相關工作。

（四）紹興——精細管理

2011年12月26日，紹興全面啟動縣級公立醫院綜合改革試點工作，首先是全面啟動規劃的改革，落實《紹興縣縣級公立醫院綜合改革試點工作方案》等多個配套文件，旨在改變多年“以藥補醫”機制；其次，通過大力宣傳，提升病患認可度、調動醫務人員積極性和主觀能動性，特別是在原有護理隊伍基礎上聘請了相應的護工隊伍，提升護理工作；再次，加強藥品管理，建立以國家基本藥物和醫保甲乙類藥品為主的藥品目錄，實行藥品零差率銷售，明確全年基本藥物和非醫保目錄藥品使用金額控制指標，明確中藥飲片處方的費用控制指標，明確抗菌藥物控制指標，實施醫療費用控制策略。紹興醫改實施以來醫院精細化管理取得了一定的成效，出院人次、門診人次比去年同期有所下降，隨著調控效果的逐步顯現以及政策滯后性的消失，醫改費用控制成效將會有所提升。

6個先行先試縣（市、區）綜合改革主要成果

（五）龍游——有序運行

龍游縣立足縣情，展開多項指導工作，成立縣公立醫院綜合改革領導小組，組建醫改宣傳、醫療價格調整、人事制度改革、改革業務指導等4個工作小組，分別由宣傳、物價、人勞社保和衛生部門牽頭，組織新聞宣傳中心等部門（單位）做好輿論宣傳和引導工作，對醫療衛生機構負責人進行培訓等。一是設立公立醫院綜合改革調節基金200萬元，對醫療服務價格政策調整后出現的醫院政策性虧損和收支不平衡加以調控；二是同步出臺城鄉醫保配套支持措施，將服務價格納入甲類藥報銷范圍、2012年合作醫療報銷政策提前到今年12月20日實施、門診診療費納入專項報銷范圍、提高特殊病種報銷比例；三是明確各相關部門任務和要求，使各項工作開展有據可查。龍游三家醫院醫改有序運行，群眾反映普遍較好，基本實現了藥品價格的降低。

（六）遂昌——多措并舉

以“藥品零差率、醫保總額預付”為核心，制定完善《遂昌縣公立醫院綜合改革醫藥價格調整方案》，以“一降一調一補助”為核心，即對縣級公立醫院所有藥品（中藥飲品除外）銷售實行零差率，提高部分醫療服務價格，加大財政投入。醫療價格調整遵循“總量控制、結構調整”原則，即以2010年縣級公立醫院的藥品差價為基數，調整醫療服務價格增加收入不超過原來藥品差價的90%。按照“踢除違規、按月結付、節約共享、超支分擔”的原則，以前三年基本醫療保險住院醫療費用實際發生額為基礎，確定縣級公立醫院基本醫療保險住院醫療費用預算總額，實現醫療費用零增長。以“優化整合、差異發展”為核心，提升縣級醫院綜合服務能力提升。以“城鄉統籌、協調發展”為核心，繼續推進縣鄉村醫療衛生一體化改革。

總結經驗，承啟開來

在六縣的醫療改革中也出現了一些問題，包括部分特殊人群（老年人、軍人等）門診掛號免費、普急門診掛號費一致等導致群眾心理不平衡問題，某些以診療手段為主如口腔、理療等科室均次醫療費用增加，省醫保目錄與省新一輪基本藥物中標（掛網采購）目錄未及時更新匹配，省市級公立醫院改革、職工醫保和合作醫療基金支付改革等未跟上縣級醫院改革步伐，導致縣級醫院經營壓力加大等。

隨著醫療改革試點的推開，下一階段，應在以下四方面予以重視：一是建議加快省級和地市級公立醫院改革，降低先試先行縣（市）的壓力；二是在科學配置市域醫療資源、切實強化人才技術支持、著力加強醫院內涵建設和努力構建和諧醫患關系等方面下苦功；三是進一步督促醫院逐步修正內部運行機制工作方案、開展按病種收費方式改革試點工作探索、加快名醫院建設及出臺績效考核機制，加大機制創新；四是深入推進縣鎮村醫療衛生資源統籌配置試點，加大財政投入支持力度。