重復自殺行為眾多影響因素分析☆

國外調查表明，39％的蓄意自我傷害者會重復自傷自殺行為［1］，3.5％的蓄意口服有害毒物者 16年內自殺死亡［2］，而5個中低收入國家聯合研究表明［3］，出院后18個月內7.6％自殺未遂者再次出現自殺未遂。國內研究表明，自殺未遂者中有自殺未遂史的占16％［4］，自殺死亡者中有自殺未遂史的占26.2％［5］。部分自殺未遂者會再次出現自殺行為，而國內有關自殺人群重復自殺現象的研究相對較少，單項研究或報告內容限于重復自殺未遂者較少因素的評估或比較，如，重復自殺未遂者生命質量低，慢性生活事件多［4］，更多患有精神疾病等［4，5］。為系統了解重復自殺行為者的特征及相關影響因素，我們對就診住院的自殺未遂者眾多涉及自殺風險的信息包括自殺既往史進行調查與評估并進行6年隨訪，結合自殺未遂既往史及后續隨訪中未遂者再次出現自殺情況后分重復與單次自殺行為者進行了比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2003年1月15日至9月5日山東鄆城縣人民醫院急診科救治的自殺行為者，共計194例。115例（59％）自殺行為者住院期間接受了評估并作為自殺未遂者樣本進入課題研究。79例自殺行為者（41％）未能進入課題研究，其原因主要是停留醫院時間太短來不及評估（58例，73.4％），搶救無效死亡（14例，17.7％）和其他原因未能調查等（7例，8.8％）。接受評估的115例自殺未遂者與79例未評估的自殺行為者比較，兩組在年齡、性別、文化程度、自殺方式方面無明顯差異，提示所選樣本可代表前往該醫院就診的自殺者群體。具體數據及統計結果見已發表文獻［6］。

1.2 方法

1.2.1 重復與單次自殺行為者的確定 對就診治療的自殺未遂者既往自殺未遂史進行詢問確定，并在其出院后追蹤隨訪6年，了解其再次自殺的情況，包括自殺死亡、自殺未遂。重復自殺行為者指就診住院前有自殺未遂史的或后續6年隨訪中再次出現自殺行為者，而單次自殺行為者則指那些先前無自殺既往史，出院后6年內也未再出現自殺行為者。

1.2.2 評估工具 大多依據歐洲國家自殺干預研究調查評估內容（EPSIS）［7］制定，并被世界衛生組織多國自殺干預項目（SUPRE-MISS）接納并使用［3］，內容涵蓋自殺者人文資料、與自殺行為發生發展及精神、軀體疾病等眾多信息及一些評估量表。我們首先對調查工具或評定量表進行翻譯，并由精通中、英文的臨床心理學家進行語意修訂后形成漢化的調查工具與量表。

1.2.2.1 WHO健康量表 由5個條目組成，每項條目0～5級計分，得分范圍0～25分，分數高表明被試者心態輕松愉快、充滿活力等。

1.2.2.2 情緒穩定性量表 有10個條目，每項條目1～4級計分，得分范圍10～40分，分數高則表明被調查者更多表現出憤怒與失控等。

1.2.2.3 沖動性行為特征量表 共計24個條目，個別為反向條目，得分范圍0～24分，分數越高提示被調查者更具有易興奮、沖動、無計劃性等特點。

1.2.2.4 Beck抑郁自評量表［8］共計21個條目，每一條目從無到極重賦值0～3分，得分范圍0～63分，分數越高提示抑郁情緒越重。

1.2.2.5 自殺強度量表 依據自殺時有無被他人干預的可能、主觀自殺致死程度等反映自殺強度的11個條目組成，9個條目有3個選項，表明自殺強度的高低并由低到高分別標記0、1、2分，自殺強度量表的一些條目可見發表文章［9］。

1.2.3 實施評估 至少1名精神科醫師在病人住院期間依據結構式問卷通過詢問病人或家屬獲取人文特征、自殺既往史等調查信息。由于評估量表均為自陳、自評量表，認識字的或病人能自行完成的由病人自己做答，不認識字的或不能完成的由醫生向病人陳述量表條目后，根據病人選擇或反應完成。精神疾病的判斷由精神科醫生對被試者進行精神心理評估及臨床檢查后，按中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）［10］確定。

115例病人中有58例在其出院后18個月內曾接受不多于6次的心理干預服務，主要是健康教育、心理狀況評估、提升自殺未遂者問題應對能力及充分利用社會支持資源等。2名醫生至少包括一名精神科醫生一起對所有病人于出院后18個月、3年、5年、6年左右時間內進行隨訪，了解有無再次自殺情況。

1.2.3 統計方法 所有數據輸入計算機中，分重復與單次自殺行為兩組進行比較。采用SPSS15.0進行統計分析。記數資料采用χ2或校正χ2檢驗，計量資料采用非參數秩和檢驗，多因素分析采用二分變量 logistic回歸分析法（Enter）。檢驗水準α＝0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 自殺未遂者患精神疾病、自殺既往史及重復自殺情況 調查表明，115例自殺未遂者中，36例（31.3％）住院時患有精神疾病，其中，抑郁癥24例，躁郁癥1例，精神分裂癥6例，精神發育遲滯2例，性心理障礙及癔癥各1例，其它1例。

入組的115例自殺未遂者11例既往曾有自殺未遂史，其中的8例（72.7％）在后續隨訪6年內再次出現自殺行為；104例入組時無自殺未遂史但在隨訪中13例再次出現自殺行為。故重復自殺行為者24例，占20.9％（24／115），其中出現2次自殺行為14例，3次6例，4次以上4例，有5例自殺死亡。115例自殺未遂者在后續隨訪中共有21例再次出現自殺行為。

24例重復自殺行為者中，就診住院時經評估16例患有精神心理疾病，占66.7％，其中抑郁癥11例，躁郁癥1例，精神分裂癥3例，性心理障礙1例；91例單次自殺行為者中，20例患有精神心理疾病，占22.0％，其中抑郁癥13例，精神分裂癥3例，精神發育遲滯2例，癔癥及其他形式障礙各1例。

2.2 重復自殺行為組與單次自殺未遂組相關問題比較 單因素統計結果表明，重復與單次自殺行為者在自殺強度（Z＝2.23）、有無精神疾病（χ2＝17.64）、自殺方式（χ2＝9.00）、是否真的想死（χ2＝6.43）、是否存在困擾1年以上軀體病或殘疾（χ2＝13.48）、身體狀況自評（χ2＝20.50）、認為“未來暗淡無光”（χ2＝14.64）、WHO健康量表分（Z＝－5.63）、BECK抑郁自評得分（Z＝－5.52）及年齡（Z＝3.46）方面存在明顯差異，有統計學意義（均P＜0.05）。兩組在性別（χ2＝0.21）、婚姻狀況（χ2＝3.53）、受教育年限（Z＝0.33）、情緒穩定性得分（Z＝－1.18）、沖動性得分（Z＝－0.37）及血緣親屬是否有自殺行為（χ2＝0.00）方面的差異未見統計學意義，具體數據見表1及表2。

2.3 重復與單次自殺影響因素的logistic回歸分析 以重復還是單次自殺為因變量（重復自殺＝1，單次＝0），以單因素分析中重復與單次自殺之間有差異的變量為自變量，二分變量賦值1或0，等級或連續變量依中位數或平均值為界點轉換為二分變量，其中年齡界點35歲，自殺強度界點8分，WHO健康量表16分，抑郁5分，高于或等于界點賦值1，否為0。由于重復自殺案例較少，有些自變量間有較強的聯系性，分析中首先將自變量歸類為年齡，健康心理狀態（WHO健康量表與身體健康自評相加，結果值0～2），精神疾病，抑郁無望（是否真的想死、認為“未來乎暗淡無光”與Beck抑郁評定相加，結果值0～3），自殺致死傾向（自殺強度得分與是否真的想死相加，結果值0～2）及疾病殘疾6項進行處理。邏輯回歸分析表明，重復與單次自殺者在歸類的6項自變量間差異均有統計學意義（P＜0.05），其中，自殺致死傾向（P ＝0.036，OR ＝2.85，β＝1.047）、健康心理狀態（P＝0.026，OR＝0.320，β＝－1.141）進入回歸方程。盡管抑郁無望程度未進入回歸方程，但接近統計學推論水平（P＝0.077，OR＝3.078，β＝1.134）。

表1 重復自殺行為組與單次自殺行為組間相關問題比較

表2 重復自殺行為組與單次自殺行為組間相關問題比較（x±s）

3 討論

自殺未遂是再次自殺的最危險因素［3］。Nielsen B等［11］對207例自殺未遂者5年隨訪中，11.6％自殺死亡，28％的男性、26％的女性有重復自殺行為。Tededor等［12］對150例自殺未遂者10年追蹤研究，12％自殺死亡，25％有重復自殺行為。我們的研究中，115例自殺未遂者中24例（20.9％）有重復自殺行為，調查結果與國內外眾多研究結論一致［1－4，11，12］，即，重復自殺行為在自殺未遂者中占很高的比例。住院前有既往未遂史的11例中8例（8／11，72.7％）在出院后 6 年內再次出現自殺行為，可以看出，有自殺未遂史的病人更具有潛在的再次自殺風險。有研究表明，自殺史對再次自殺具有獨立的影響作用［2，6］。臨床與研究工作中應關注自殺未遂者群體，防范未遂者再自殺風險，對有自殺未遂史、重復自殺行為的要積極開展個體心理干預。

本調查表明，重復自殺未遂者患精神疾病比例高，抑郁程度更重，與有關研究一致［4］。相對單次自殺未遂者，重復自殺行為者更多患有軀體疾病或殘疾，無望比例高，精神心理狀況差，自我狀況評價低。回歸分析顯示，綜合反映未遂者健康心理狀態的WHO健康量表、身體健康自評整合后的得分進入回歸方程，提示病人心理健康狀態對重復自殺有獨立影響作用，抑郁無望狀態與單次或重復自殺的聯系也很緊密。精神疾病一直是導致自殺、再次自殺的影響因素之一，自殺甚至是精神障礙的一種結果［13］，而了解重復自殺者涉及再自殺的相關因素尤其心理感受特征等有助于人們評估未遂者再次自殺的風險。

本次調查中，91例單次自殺未遂者服用醫療藥品18例，占19.8％，采用農藥或暴力方式自殺73例，占80.2％。重復自殺行為的人服用醫療藥品12例，占50.0％，采用農藥或暴力方式自殺12例，占50.0％。相對單次自殺未遂者，重復自殺行為的人服用醫療藥品比例高，農藥等方式低。一般來講，服農藥自殺的危險程度、致死性要高于醫療藥品，選擇何種自殺方式也許一定程度上能反映出當事人結束生命的強度。我們的研究中，重復自殺行為者自殺時真正想死的人所占比例大，自殺強度得分高，且真正想死、自殺強度因素整合后自殺致死傾向進入回歸方程，表明重復自殺者自殺強度或追求自殺致死動機明顯高于或強于單次自殺未遂者，與重復自殺聯系緊密，且有文獻顯示［2］口服毒物后損傷強度的高低對再次自殺有獨立影響。本研究中重復自殺者自殺強度高，然而又較多采用損傷強度較低的口服醫療藥品自殺的原因或者說存在如此矛盾也許是重復自殺樣本量較少、農藥占比例過高或其他研究方法學的原因導致的假陽性結果，也不排除重復自殺行為者采取致死強度低的自殺方式使得他們重生或出于其他目的進而導致再次自殺的機會相對增大。無論如何，這樣的結果值得商榷，引用這樣的結論更需慎重與討論。

調查發現，重復自殺行為的人年齡偏大，已婚率高。導致這種現象可能是單次自殺行為后隨著年齡增長，時間跨度增大導致重復自殺現象的機會增加［6］。王法鑫等人調查發現，重復自殺者較首次自殺未遂者沖動性高，自殺強度低［14］，李獻云等研究表明自殺強度兩組間差異無顯著性、重復自殺者考慮自殺的時間長［4］。本調查結果表明，重復自殺者沖動性、情緒穩定性與單次自殺未遂者比較并無明顯差異，且自殺強度高。王法鑫、李獻云等研究通過自殺者自殺計劃程度或考慮時間小于2小時還是大于2小時辨別沖動性高低，本研究是通過沖動性量表進行確定，研究方法的不同也許導致結果不一致。

值得討論的是，115例自殺未遂者真正想死的55 例（47.9％），不想死或說不清的 60 例（52.1％）。自殺未遂者是否以追求死亡為目的反映出自殺強度的同時，在研究領域會引起如何確定自殺行為的爭辯。自殺是結束生命意愿的自我傷害行為，然而如何從未遂者獲得“結束生命意愿”？一個人出現自我傷害行為，甚至致命性傷害而本人不承認或難以明辨以死亡為目的的行為是自殺行為嗎？依賴自殺未遂者本人對自我傷害目的的解讀還是以人們觀察到的傷害方式或程度來確定自殺行為對研究樣本或服務群體的選擇有重要影響。國內關于自殺未遂者的研究樣本多為急診科救治的嚴重自我傷害者，對那些嚴重自我傷害方式如服毒、服農藥、鼠藥、割腕等符合一般自殺意義上的傷害均冠以自殺者加以研究，而國外一些研究未了解或不能了解傷害者有“結束生命意愿”時，通常慣用蓄意自我傷害者（Deliberate self-harm，DSH）加以討論或報告［1，2］。無論怎樣，確切表述或定義自殺行為在研究工作中是重要的。

在臨床及危機干預工作中，當面臨自殺未遂者時，我們應意識到一些自殺未遂者仍有較高的再次自殺的危險性。本研究中，24例重復自殺者中有21例是在上述因素評估后再次出現自殺行為的，因此如何通過對自殺未遂者較系統評估，建立有效預測未遂者再自殺風險工具是重要的，更是值得研究的課題。

本研究有如下局限性：①用于比較的單次自殺未遂者并非保證以后不出現自殺行為，故，也許存在樣本界限不明問題。②重復自殺未遂案例數相對較少，更由于影響自殺行為的因素很多，之間相互影響，因此多因素分析的結果需要不斷擴大樣本加以確定或補充。

致謝：研究過程中得到課題參與單位領導、有關人員的支持與幫助；寧靜、張婉玉、鄭風、趙蘭華對資料進行了錄入，在此一并感謝。尤其感謝Phillips MR（中文名：費立鵬）對課題引進與指導。

［1］Daniel LZ，Keith H.Repetition of deliberate self-half and subsequent suicide risk：long term follow-up study of 11587 patients［J］.Br J of Psychiatry，2004，185（1）：70－75.

［2］David O，Chritopher W.Mortality and suicide after non-fatal selfpoisoning：16-year outcome study［J］.Br J of Psychiatry，2005，187（5）：470－475.

［3］Jose MB，Alexandra F，Diego DL，et al.Repetition of suicide attempts：Data from emergency care settings in five culturally different low-and middle-income countries participating in the WHO SUPRE-MISS study［J］.Crisis，2010，31（4）：194－201.

［4］李獻云，徐東，費立鵬，等.綜合醫院診治的有無自殺行為既往史自殺未遂者特征的比較［J］.中華內科雜志，2003，42（12）：861－864.

［5］徐東，費立鵬，趙云霞，等.有自殺未遂史與無自殺未遂史自殺者有關問題的比較［J］.中國心理衛生雜志，2003，17（12）：859，834.

［6］徐東，張學立，李獻云，等.自殺未遂者出院后再次出現自殺行為 6 年隨訪［J］.中國神經精神疾病雜志，2011，37（7）：410－412.

［7］Bille-Brahe U，Kerkhof A，DeLeo D，et al.A repetition-prediction study of European parasuicide populations：a summary of the first report from partⅡ of the WHO／EURO Multicentre Study on Parasuicide in co-operation with the EC concerted action on attempted suicide［J］.Acta Psychiatr Scand，1997，95（2）：81－86.

［8］汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊.增訂版［M］.北京：中國心理衛生雜志社，1999.

［9］徐東，費立鵬，王志青，等.有無精神障礙自殺未遂者自殺強度和生活滿意度的比較［J］.中國心理衛生雜志，2005，19（9）：600－602.

［10］中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001.4

［11］Nielsen B，Wang AG，Bille-Brahe U.Attempted suicide in demark，Ⅳ.A five-year follow-up［J］.Acta Psychiatr scand，1990，81（3）：250－254.

［12］Tejedor MC，Diaz A，Castillon JJ，et al.Attempted suicide：repetition and survival-finding of a follow-up study［J］.Acta Psychiatr scand，1999，100（3）：205－211.

［13］Harris EC，Barraclough B.Suicide as an outcome for mental disorders：A meta-analysis［J］.Br J of Psychiatry，1997，170（3）：205－228.

［14］王法鑫，孫月吉，劉企貴，等.自殺未遂相關因素分析［J］.中國行為醫學雜志，2002，11（3）：288－290.