肺表面活性物質(zhì)對(duì)不同胎齡呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒的療效

劉德光，亓偉偉，鹿 麗

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊鋼醫(yī)院兒科，山東萊蕪 271126)

肺表面活性物質(zhì)對(duì)不同胎齡呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒的療效

劉德光※，亓偉偉，鹿 麗

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊鋼醫(yī)院兒科，山東萊蕪 271126)

目的探討肺表面活性物質(zhì)(PS)對(duì)不同胎齡呼吸窘迫綜合征(RDS)早產(chǎn)兒的療效差異，以及應(yīng)用PS預(yù)防RDS的最佳時(shí)機(jī)。方法選擇2003年1月至2011年8月入院胎齡28～35周的早產(chǎn)兒207例，其中應(yīng)用PS 93例(應(yīng)用組)，未應(yīng)用PS 114例(未應(yīng)用組)。比較兩組不同胎齡早產(chǎn)兒的患病率、5 d內(nèi)病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間以及主要并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果應(yīng)用組RDS患病率比未應(yīng)用組降低了27.0%(P＜0.05)。應(yīng)用組5 d病死率(5.94%)比未應(yīng)用組(17.7%)明顯降低(P＜0.05);應(yīng)用組機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間比未應(yīng)用組明顯減低(P＜0.05);但住院時(shí)間兩組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。應(yīng)用組肺出血，肺炎發(fā)生率均低于未應(yīng)用組(P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)用PS可減少RDS患病率，降低早產(chǎn)兒的病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和氧療時(shí)間，減少肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

呼吸窘迫綜合征;肺表面活性物質(zhì);不同胎齡兒

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，是早產(chǎn)兒的易患病，病死率高，且胎齡越小，發(fā)病率越高，可并發(fā)長(zhǎng)期的呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。使用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)治療新生兒RDS可以提高其存活率，降低病死率，并可降低氣漏的發(fā)生率［1］。近年來(lái)使用PS治療RDS取得了一定療效，但是在臨床使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)因新生兒胎齡的不同，PS的治療對(duì)策差異很大。在此通過(guò)對(duì)胎齡＜35周早產(chǎn)兒采用PS(固蘇爾)預(yù)防RDS的病例進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)探討胎齡≤32周早產(chǎn)兒應(yīng)用PS的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月至2011年8月我院兒科NICU收治的孕28～35周、資料完整的早產(chǎn)兒207例。其中應(yīng)用PS(應(yīng)用組)93例，未應(yīng)用PS(未應(yīng)用組)114例。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 RDS的診斷 RDS診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)》，并除外先天發(fā)育畸形(先天性心臟病、多發(fā)畸形)［2］。RDS的病情程度依據(jù)《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》RDS胸片分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅰ～ Ⅱ級(jí)為輕度RDS，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為重度 RDS。

1.3 治療方法

1.3.1 PS用藥條件 ①出生后10 h;②應(yīng)用PS前未出現(xiàn)明顯 RDS的臨床表現(xiàn);③胸部X線(xiàn)檢查未見(jiàn)RDS征象。

1.3.2 PS 用藥方法 PS選用意大利Chiesi公司生產(chǎn)的固而蘇，每劑為120 mg(生產(chǎn)批號(hào)：102428)。給藥時(shí)間為出生10 h內(nèi)，單次劑量 100～200 mg/kg，經(jīng)氣管插管快速注入，注完后用氣囊加壓給氧1～2 min以利藥液在肺部分布均勻。

1.3.3 呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣治療 新生兒保暖箱內(nèi)吸氧，血氧飽和度(SaO2)＜85%時(shí)，改用氣管插管呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，通氣模式：持續(xù)正壓通氣，終末壓4 mm Hg，F(xiàn)iO2＜0.4;同步間歇指令通氣+呼吸末正壓時(shí)，呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)孕周、體質(zhì)量和RDS分級(jí)而定。

表1 應(yīng)用組和未應(yīng)用組早產(chǎn)兒一般情況比較

1.4 主要臨床指標(biāo) 早產(chǎn)兒的臨床表現(xiàn)(主要是呼吸困難、X線(xiàn)胸片應(yīng)用PS前后)變化，吸氧方式(溫箱內(nèi)、持續(xù)正壓通氣、呼吸機(jī)等)及氧療時(shí)間、RDS發(fā)生率、并發(fā)癥(肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺氣漏、呼吸衰竭、上消化道出血等)發(fā)生率、住院時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。顯著性水準(zhǔn)按α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用組與未應(yīng)用組RDS患病情況 應(yīng)用組與未應(yīng)用組RDS患病率分別為12.9%、39.9%，應(yīng)用組降低了 27.0%(χ2=42.64，P＜0.01)。應(yīng)用組胎齡＜30周、30周和32周早產(chǎn)兒較未應(yīng)用組RDS患病率分別降低了 38.6%、50.0% 、41.4%(χ2=15.726、23.402、20.857，P＜ 0.01)，而胎齡 33～ 35周早產(chǎn)兒兩組RDS患病率差異無(wú)顯著性(P＞0.05)(表2)。

2.2 兩組5 d內(nèi)病死率比較 應(yīng)用組與未應(yīng)用組5 d內(nèi)分別死亡6 例(6.5%)和 20 例(17.5%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.628，P=0.000)。兩組胎齡＜30周、30周和32周早產(chǎn)兒5 d內(nèi)病死率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.926、4.637、3.749，P＜0.05)，應(yīng)用組較未應(yīng)用組分別降低了 11.3%、18.7%、12.2%。兩組胎齡33、34及35周早產(chǎn)兒5 d內(nèi)病死率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P＞0.05)(表3)。

表2 應(yīng)用組與未應(yīng)用組各胎齡早產(chǎn)兒的RDS患病率比較 (例，%)

表3 應(yīng)用組與未應(yīng)用組各胎齡早產(chǎn)兒5 d內(nèi)病死率比較 (例，%)

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間比較

應(yīng)用組機(jī)械通氣時(shí)間和氧療時(shí)間均少于未應(yīng)用組，兩組間差異有顯著性(P＜0.05)，但兩組間住院時(shí)間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)(表4)。

表4 應(yīng)用組和未應(yīng)用組機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間的比較 (平均秩，h)

2.4 兩組并發(fā)癥的發(fā)生比較 應(yīng)用組中并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例，肺出血1例。應(yīng)用組中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺出血的發(fā)生率均低于未應(yīng)用組(P＜0.05);而兩組顱內(nèi)出血、呼吸衰竭、上消化道出血發(fā)生率均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(表5)。

表5 應(yīng)用組和未應(yīng)用并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征主要由肺表面活性物質(zhì)缺乏引起，多發(fā)生在早產(chǎn)兒，臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，確診以發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)及典型的X線(xiàn)表現(xiàn)，一旦發(fā)病，治療困難，病死率高，本病的治療應(yīng)以預(yù)防為主。2010年歐洲新生兒RDS管理指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于有RDS高危因素的早產(chǎn)兒應(yīng)盡早予PS治療，而合適的時(shí)機(jī)和劑量是關(guān)注的焦點(diǎn)［1］。有資料顯示，PS替代治療可使RDS病死率降低33%，無(wú)慢性并發(fā)癥的存活率增加17%［4-5］。PS是由磷脂和特異性蛋白組成，由肺Ⅱ型細(xì)胞合成并分泌到肺泡表面，具有降低液體表面張力，防止肺泡塌陷作用。在＜32周以下的早產(chǎn)兒，發(fā)生NRDS的主要原因是PS缺乏。國(guó)外有研究認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用PS能將早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量?jī)篟DS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低20%～30%，RDS的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低40%［6］。本研究中預(yù)防性應(yīng)用PS，使早產(chǎn)兒的RDS患病率降低27.0%。在預(yù)防性應(yīng)用PS后各胎齡組RDS患病率均低于未應(yīng)用組，而兩組胎齡33～34周早產(chǎn)兒RDS患病率差異無(wú)顯著性，提示胎齡≤32周早產(chǎn)兒預(yù)防性應(yīng)用PS可降低RDS患病率。本研究顯示，未應(yīng)用PS早產(chǎn)兒5 d內(nèi)病死率為17.5%，預(yù)防性應(yīng)用PS后為6.5%，降低11%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中胎齡＜30周的早產(chǎn)兒5 d內(nèi)病死率由27.3%降至16.0%;30周早產(chǎn)兒由25.0%降至6.3%;32周早產(chǎn)兒由15.8%降至3.6%;33 周、3435 周早產(chǎn)兒由 12.5%、4.0%、11.1%均降至0。早期應(yīng)用PS治療能明顯改善RDS新生兒的氧和功能，縮短用氧時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。PS可改善患肺的氧和功能，并可縮短上機(jī)時(shí)間、用氧時(shí)間［7］。在用藥時(shí)間上，PS補(bǔ)充治療在RDS診斷后進(jìn)行，稱(chēng)為治療性應(yīng)用;提前應(yīng)用于具有發(fā)生RDS高危因素而無(wú)臨床表現(xiàn)的嬰兒，為預(yù)防性應(yīng)用。從理論上說(shuō)，PS用藥越早，效果越好。因?yàn)镽DS主要在生后6～12 h內(nèi)發(fā)生，且發(fā)生后肺泡漏出的蛋白成分對(duì)外源性PS具有抑制作用，延遲使用將導(dǎo)致療效降低［8］，所以主張?jiān)缙谑褂谩５窃趯?shí)際臨床實(shí)施中常很困難，且有研究表明在生后第一次呼吸前給藥與生后30 min內(nèi)給藥相比，并未顯示療效上的優(yōu)越性，相反有時(shí)會(huì)干擾生后的復(fù)蘇［9］。

肺的氧合功能改善主要是應(yīng)用PS后降低肺泡表面張力，使萎縮的肺泡重新充氣，改善了肺通氣/血流的比例，使通氣和換氣功能改善。同時(shí)PS能防止肺毛細(xì)血管內(nèi)液體轉(zhuǎn)移至肺間質(zhì)及在肺泡內(nèi)積聚，有防止肺水腫，保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞等作用。預(yù)防性給予PS會(huì)改善嬰兒的肺功能;在減少病死率及減少氣胸、間質(zhì)性肺氣腫及支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率方面也有顯著療效［10］。從本文研究結(jié)果也能看出，預(yù)防性應(yīng)用PS能明顯地降低RDS的患病率，減少機(jī)械通氣時(shí)間和氧療時(shí)間，減低RDS的相關(guān)并發(fā)癥如肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣漏等的發(fā)生率。

對(duì)于胎齡≤32周早產(chǎn)兒應(yīng)用PS能降低RDS的發(fā)病率，減輕其嚴(yán)重程度，減少了與機(jī)械通氣及氧療有關(guān)的潛在并發(fā)癥。早期應(yīng)用PS是治療成敗的關(guān)鍵，觀察認(rèn)為，不要等到臨床上出現(xiàn)明顯的呼吸困難、呻吟、X線(xiàn)胸片出現(xiàn)典型改變時(shí)才給藥。早用PS可以減少用藥次數(shù)，減少機(jī)械通氣時(shí)間和氧療時(shí)間，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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The Effect of Pulmonary Surfactant Therapy on Preterm Infants with Respiratory Distress Syndrome at Different Gestational Ages

LIU De-guang，QI Wei-wei，LU Li.(Department of Pediatrics，Laigang Hospital Affiliated to Medical College of Taishan University，Laiwu271126，China)

ObjectiveTo explore the difference of effect of pulmonary surfactant(PS)therapy on preterm infants with respiratory distress syndrome(RDS)at different gestational ages.Methods207 cases RDS preterm infants at gestational age 28-35 weeks，from January 2003 to August 2011 were included，93 cases were given PS classified as Group A，and the other 114 babies not given PS as Group B.RDS morbidiy and mortality within 5 days，as well as the period of mechanical ventilation，oxygen therapy and hospitalization and major complications were analyzed statistically in both groups.ResultsCompared to Group B，RDS morbidiy within 5 days was significantly lower by 27.0%(p＜0.05)in Group A.A significant difference in the 5 days mortality was observed between Group A(5.94%)and Group B(17.7%)(P＜ 0.05).There were significant differences in the time of ventilation and oxygen therapy(P＜0.05)，but no difference was showed in the time of hospitalization between the two groups(P＞0.05).Compared to Group B，Group A had a lower incidence of lung hemorrhage，ventilator-associated penumonia(P＜0.05).ConclusionAdministration of PS results in lower RDS morbidity and mortality，shortened time of ventilation and oxygen therapy，as well as reduced complication incidence such as lung hemorrhage，ventilator-associated pneumonia.

Respiratory distress syndrome;Pulmonary surfactant;Different gestational age

R722.1

A

1006-2084(2012)13-2124-03

2011-12-16

2012-02-24 編輯：潘雪