腹腔鏡手術治療膽總管結石療效觀察

黃生發

湖南省辰溪縣人民醫院，湖南辰溪 419500

膽石癥是我國的常見病與多發病，在我國成人發病率為7%～10%[1]。其中，膽總管結石約占膽石癥患者的20.1%[2]，隨著醫療技術不斷革新及患者對手術要求的提高，腹腔鏡技術越來越多應用于臨床，通過微創手段治療膽石癥具有創傷小、恢復快、并發癥少等特點。本院自開展腹腔鏡技術以來，在治療膽總管結石方面收獲了一些手術體會，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2009年1月~2011年12月就診的42例膽總管結石患者，其中，17例行腹腔鏡，25例行開腹手術治療。腹腔鏡組男9例，女8例，平均年齡48.7歲，膽總管內單發結石7例，多發結石10例；開腹手術組男13例，女12例，平均年齡50.8歲，膽總管內單發結石10例，多發結石15例。術前均經B超、CT檢查確診為膽總管結石，且無其他膽道系統結石。42例患者均排除惡性腫瘤的可能，均無上腹部手術史，且均無明顯的手術禁忌證。兩組在一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組患者膽總管擴張至少1.5 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡組 腹腔鏡術前準備，氣管插管、導尿后全麻，常規四孔操作法，建立CO2氣腹，解剖膽囊三角，游離并離斷膽囊動脈，游離膽囊、膽囊管及膽總管。對于膽囊管長者可先切

除膽囊，預留膽囊管在膽總管切開、取石及放置T管等操作中做手術牽拉；對于膽囊管稍短者，先處理膽總管，然后再切除膽囊。膽總管切開前常規穿刺證實是否為膽總管，確定為膽總管后，使用電凝鉤，在膽總管上端將膽總管縱向切開，切口長度1.5~2.0 cm，將膽汁吸出后取石，確定結石取凈后沖洗膽道，放置乳膠T型管引流膽汁，術畢縫合，抽吸腹腔積液，排出CO2氣體。注意放置T管時乳膠管遠端應放在肝臟下，可避免大量膽汁流向盆腔。術中有1例患者因膽總管顯露不佳轉行開腹手術。術中未出現患者不能耐受氣腹、難以控制的大出血等情況。術后7~15 d夾閉導管，如無不適建議患者出院，3周后行膽道造影，明確無結石殘留后拔管。

1.2.2 開腹組 開腹術前準備，取右肋緣下10~15 cm斜切口，分離膽囊，在膽囊三角處游離膽囊管、膽囊動脈并離斷，切開膽總管取石，切除膽囊，放置乳膠T型管引流膽汁，術后2周左右夾閉T管，如無異常，術后3周行T管造影，明確無結石殘留后拔出T管。

1.3 觀察指標

觀察患者術中出血量、手術時間、術后胃腸道功能恢復時間、取石成功率、住院時間及術后并發癥發生率等指標。其中，胃腸道功能恢復時間為術后到第一次排氣的時間，取石成功率為術后3周行膽管造影無殘留結石的概率。

1.4 統計學方法

數據用SPSS 16.0統計軟件包進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組與開腹組相比，在手術時間、取石成功率、術后并發癥方面差異無統計學意義（P>0.05），但在術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、住院時間方面均優于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 1、2。

表1 兩種術式患者的臨床療效比較（±s）

表1 兩種術式患者的臨床療效比較（±s）

觀察指標 開腹組 腹腔鏡組 P值術中出血量（mL）手術時間（min）術后胃腸道功能恢復時間（h）取石成功率（%）住院時間（d）115.0±19.3 109.0±29.2 41.0±5.4 96.2 9.8±1.7 60.0±17.9 117.0±23.4 23.0±4.8 87.5 5.2±1.1<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

表2 兩種術式術后并發癥的比較（n）

3 討論

膽總管結石主要采用以手術為主的治療方式，目前包括開腹手術及腹腔鏡手術。本組研究顯示，腹腔鏡手術治療膽總管結石在術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、住院時間方面均優于開腹手術，但在手術時間、取石成功率、術后并發癥方面并不占優勢。這和兩種術式各有利弊有關。腹腔鏡的優點主要有：創傷小，術野清，出血少，胃腸功能恢復快，下床早（術后約6 h），腹腔粘連少（特別是肥胖患者），傷口感染少，住院時間短[4]等。而腔鏡技術也存在著缺點和難點：手術費用高，操作復雜，技術不夠成熟；術中取石困難，尤其是膽總管下端嵌頓性結石；膽總管縫合困難，不能準確判斷縫合的間距及邊距，不排除因縫合導致膽總管狹窄的可能；不能有效判斷T管放置的位置；不排除電凝鉤燙傷膽總管造成膽總管狹窄的可能[5-6]。此外術中的CO2氣腹會對人體生理功能產生一定影響，對高齡、高血壓、肺功能差等患者要慎重。另外腹腔鏡對術者的要求較高，除了要具備常規開腹手術的經驗及能力外，還要掌握一定的腔鏡技術。

相比較來說，開腹手術作為一種成熟的手術方式，療效確切，安全可靠，適應證廣泛[7]，尤其適用于有上腹部手術史、再次甚至多次膽道手術、膽總管狹窄、不能耐受氣腹的患者。但是開腹手術創傷大、住院時間長、術后恢復慢，增加了社會醫療費用和患者的心理負擔。本著以減輕患者痛苦，減少術后并發癥，促進患者快速康復，達到最佳手術目的為原則，在選擇手術方式時不能盲目選擇[8]。要考慮患者具體病情、術者能力和醫院是否具備條件等綜合因素，選擇最有利于患者的手術方式。

相信在不久的將來，隨著腔鏡技術的不斷研究、微創設備和器械的更新、手術費用的降低、術者操作技術的完善、手術經驗的豐富，腔鏡技術會更大程度地取代傳統開腹手術，為更多患者帶來利益和福音[7]。

[1]巴明臣.我國膽道外科的現狀和未來[J].中國普外基礎與臨床雜志，2005，12（6）：628.

[2]黃曉烽，周建波，楊增上.內鏡下乳頭肌切開術治療膽總管結石[J].河北醫學，2000，6（8）：678.

[3]毛盛名，將厚文，劉永武，等.預防腹腔鏡膽囊切除術并發癥的策略[J].中華全科醫學，2010，8（2）：192， 228.

[4]高明.“三鏡”聯合與傳統開腹手術治療膽總管結石的對比研究[D].廣西醫科大學，2009.

[5]胡三元，張陽德.腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術臨床研究 （附186 例報告）[J].中國內鏡雜志，2011,17（3）：286-288.

[6]歐賓，曠芙蓉.腹腔鏡膽總管探查取石術的臨床分析[J].中國內鏡雜志，2010，16（9）：980-982.

[7]張輝，朱雷明，蘇明琪，等.開腹和腹腔鏡下膽總管探查取石術的療效比較[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（4）：319.

[8]顧殿華，張建淮，王業波，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷的預防和處理[J].實用臨床醫藥雜志，2008，12（2）：87．