危重癥患兒血栓栓塞的危險因素分析和干預

蔡潔貞 鄧秀琪 徐月梅

深圳市龍崗區人民醫院兒科，廣東深圳 518172

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolic，VTE）包括深靜脈血栓形成和肺栓塞等，VTE在成人有高的發病率和病死率；以往認為血栓栓塞性疾病兒童罕見[1-3]，已有數據顯示兒童VTE發病率很高[4]，尤其使用中心靜脈導管的患兒更高[5]，早期識別危險因素和早期預防十分關鍵。本文研究危重癥兒童VTE的危險因素以及干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008年1月～2011年11月本院兒科重癥監護中心的321例兒童納入研究，男性208例，女性113例，年齡0.4～149個月，呼吸衰竭90例，機械通氣87例，膿毒癥30例，肺炎133例，外傷17例，ARDS 4例，患兒父母簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。評估臨床可疑血栓患者并且給予常規處理，而沒有診斷治療干預。

有可疑癥狀（一側肢體腫脹疼痛、氣促等）的高危患者，且D-二聚體≥500μg者，行超聲心動圖和肢體深靜脈超聲檢查，肢體深靜脈超聲檢查（含超聲造影）是確診下肢深靜脈血栓（DVT）的首選方法，如為肺栓塞高度可能的患者，超聲心動圖可用于診斷肺栓塞，放射性核素V/Q掃描是最常用的無創性篩查肺栓塞的方法，多層螺旋CT肺動脈造影和MRI也可作為診斷肺栓塞的確診手段，而肺動脈和下肢深靜脈數字減影血管造影（DSA）是診斷靜脈血栓栓塞的“金標準”。

納入研究病例均經過影像結果證實，一些VTE的診斷由于臨床需要行影像檢查時偶然診斷，沒有特異地篩查無癥狀性VTE，動脈血栓排除。與研究患兒基本特點有差異的VTE患兒排除，中心靜脈導管等情況不詳者也排除。

1.2 試驗方法

根據患兒有無VTE分為兩組：有VTE組和無VTE組，每位患者的年齡、性別、有無中心靜脈導管、有無合并心臟病、有無手術情況（術前或術后）、有無機械通氣、預后、小兒死亡風險指數（pediatric index of mortality 2 risk of mortality，PIM2ROM）等資料收集整理，小兒死亡指數2（pediatric index of mortality2，PIM2）是根據患者入住PICU時收集的一般資料和疾病嚴重指標而綜合所得，PIM2ROM是指特定PIM2相對應的死亡率[6]，VTE的發病率根據同期入住PICU的總患者數計算（百分比表示）；存在CVC是指：VTE診斷時存在CVC或者已經停用，或者臨床醫生認為VTE與CVC有關（根據血栓的位置與時間）；使用MV指VTE診斷時或診斷前使用MV；探討VTE發生的危險因素并總結預防VTE發生的護理措施。

1.3 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間的定量數據用t檢驗；定性資料以率和百分比表示，用卡方檢驗（如性別、手術情況、CVC情況）；與VTE發病率有關的顯著性變量代入非條件Logistic回歸模型，進行危險因素分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例特點

共收集321例PICU患者的資料，入院診斷VTE的患兒（年齡相對較大）不同于新發病例，未納入研究對象。大多數VTE患兒（68%）年齡小于1歲，1個月以下患兒發病率為36%，兩組患兒危險因素和病死率的比較見表1。

表1 VTE患兒和無VTE患兒特點的比較

75%的VTE患兒有局部或全身癥狀，包括CVC故障、患肢水腫疼痛、乳糜胸、顏面水腫（上腔靜脈VTE）、氣促、咯血、胸痛。近一半有局部癥狀的VTE患兒有血小板減少或缺氧表現。多普勒超聲常作為篩查手段，單獨證實VTE 17例，或聯合CT或超聲心動圖診斷VTE 23例，靜脈超聲造影3例。

2.2 心臟疾病和手術情況對VTE發病率的影響

有心臟疾病者VTE的發生率顯著高；VTE更可能于術前或者術后發生，26%的VTE患者PICU期間發生VTE的是入住PICU后24 h進行手術操作前后。

2.3 中心靜脈導管對VTE發病率的影響

基于臨床醫生的評估，67%的VTE與CVC有關。CVC情況陽性26例，22例診斷時存在CVC，3例已經停用，1例是臨床醫生認為VTE與CVC有關。

2.4 機械通氣對VTE發病率的影響

20例MV使用患者診斷為VTE，11例診斷時MV，6例是診斷前5 d使用MV，2例在停用MV 8～10 d確診，1例患者診斷時停用間隔較長（1個月）；2%MV使用患者診斷為VTE，僅有0.2%不需要MV的患者診斷為VTE。PICU中MV使用患者的發病率是不需要MV患者的10倍，和VTE的發生與MV明顯相關。PICU的VTE患兒死亡率顯著高于非VTE組（非VTE組的4倍）。

2.5 危重癥患兒VTE發病危險因素的Logistic回歸分析

將兩組間有顯著差異的變量，進行Logistic回歸分析，危重癥患兒VTE發病危險因素依次為CVC、機械通氣、手術情況、心臟病、年齡。見表2。

3 討論

年齡小于1歲患兒VTE發病率較高（68%），與過去報道一致[2]，先天心臟畸形常見于新生兒，與VTE高發生率明確相關。此外，嬰兒多種止血機制發育差別，危重癥患兒更容易發生血栓栓塞。絕大多數兒童VTE是導管相關性的[3，7]，與本文報道一致，嬰兒與新生兒高發病率可能部分與他們的靜脈大小有關。

大多數VTE住院患兒至少有一個明確的危險因素，包括先天性心臟病、創傷、先天性血栓疾病、使用CVC[4]。PICU患兒有心臟疾病、CVC，VTE的發生增加，創傷在PICU患兒沒有顯著增加發病率，可能與外科醫生積極的預防措施有關。

本研究中16%的VTE患兒有先天性血栓疾病，由于診斷VTE后沒有做相關篩查，這可能不是這群體的真實發病率。15歲以下的先天性血栓疾病患兒發生自發性VTE的概率很低，然而合并其他危險因素（如CVC）時概率增加[8-12]。

表2 危重癥患兒VTE發病危險因素的Logistic回歸分析

CVC是PICU患兒發生VTE的主要危險因素，67%的VTE與CVC有關；校正年齡、住院時間、疾病嚴重度后，有CVC的患兒VTE的發病率升高9倍。臨床醫生日益認識到二者的相關性，可能與導管粗細關系密切，心臟科醫生開始使用藥物預防充血性心力衰竭患兒發生VTE，尤其是需要使用CVC的患兒，當然這些干預的效果需要大規模前瞻性的隨機對照實驗來驗證。

本研究為前瞻性研究，但是沒有調查VTE在特異的患者群中的發病率；由于臨床需要而偶然發現的有癥狀的VTE，當然可能忽略了部分有癥狀的VTE。VTE的并發癥有乳糜胸、肺栓塞、復發性VTE、腳長不等甚至死亡，本研究VTE組死亡率顯著高于無VTE患兒組。

4 護理措施

危重癥患兒VTE發病率高，治療難度大、費用高、恢復慢，患者及家屬常產生抑郁、焦慮心理，醫護人員應該針對不同的患者健康教育；對PICU患者均應風險評估，有CVC和機械通氣等高危因素的患者給予相應的預防措施，具有VTE高危因素的患者，應避免做下肢靜脈穿刺，留置深靜脈導管應盡量不選擇下肢靜脈，不在同條靜脈上多次反復穿刺。

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