46例急性多灶性腦出血的臨床研究

周向榮

湖南省益陽市安化縣第二人民醫院，湖南安化 413522

急性多灶性腦出血（acute multifocal cerebral hemorrhage，AMCH）指的是各種原因引起的腦內同時或幾乎同時（48 h內）發生2個或2個以上病灶的腦出血。臨床急性腦出血大多數表現為單發性，多發性比較少見。但隨著CT的使用，AMCH的診斷率不斷提高。ACMH的發病率不高，但是病情較重，病死率高。本文對46例急性多灶性腦出血患者的臨床診治資料進行了回顧性分析，總結了急性多灶性腦出血的發病原因及機制、臨床特點，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年12月～2011年12月收治急性多灶性腦出血患者46例，占同期腦出血的3.3%左右，其中，男27例，女19例；年齡45～77歲，平均64.9歲；主要臨床表現為：雙側性不同程度的運動、感覺障礙，假性延髓性麻痹以及雙向性凝視麻痹。最易出現多灶性體征的是幕上基底節型患者。

1.2 影像學表現

46例患者，有2個病灶者38例，3個病灶者5例，4個病灶者3例；出血量在7~60 mL；出血灶分布在基底節 54.3%（25例），腦葉 37.0%（17例），腦干 6.5%（3例）和小腦 2.2%（1例）。

1.3 治療方法

38例患者給予內科治療：使用脫水劑以降低患者的顱內壓，進行血壓控制，抗氧化劑清除自由基，神經營養劑保護腦組織，對肺部感染等并發癥進行防治，營養支持，維持水電解質的平衡等常規治療。8例給予顱內血腫微創清除術，術后給予相應的內科治療。

2 結果

2.1 急性多灶性腦出血病因構成比

46例患者全部進行CT復查，由高血壓動脈硬化引起者33例，占71.7%，由動靜脈畸形引起者2例，占4.3%，由白血病引起者3例，占6.5%，由腦淀粉樣血管病變引起者4例，占8.7%，原因不明者4例，占8.7%。統計結果見表1。

表1 急性多灶性腦出血病因構成比

2.2 單純內科治療與手術治療死亡率

單純內科治療死亡14例，死亡率為36.8%；手術治療死亡3例，死亡率為37.5%。見表2。

表2 單純內科治療與手術治療死亡率比較（n）

3 討論

中國人AMCH占腦出血的0.3%~5.9%。本次研究中AMCH約占腦出血的3.3%。AMCH的病因很多，如高血壓、腦動脈硬化癥、動脈瘤、淀粉樣血管病、動靜脈畸形、脈管病、血管病、瘤卒中、血液病（白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癱、血友病）、免疫系統疾病（系統性紅斑狼瘡）、抗凝溶栓治療[1-3]等。其最主要的病因是高血壓。長期的高血壓可導致腦內動脈纖維素樣壞死，或脂質透明變性、小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成，當情緒激動或劇烈活動時，血壓突然升高時，小動脈瘤同時或先后破裂，導致AMCH；高血壓還可導致遠端血管的痙攣，使小血管缺氧壞死，腦出血后壓迫腦組織也可致腦組織的缺氧壞死，引起腦水腫，使患者的顱內壓升高，導致斑點狀出血及繼發性出血；另外，腦水腫使腦組織移位，血管被牽拉和扭曲，容易發生痙攣、缺血以及管壁壞死等也可導致出血[2]。CAA也是AMCH的重要病因。它的發生機制是腦動脈管壁在腦淀粉樣物沉積的作用下，營養發生障礙，形成很多小的動脈瘤，血壓驟然升高時，小動脈瘤破裂，就導致了AMCH的發生[4-5]。本次研究發現在發病部位上，急性多灶性腦出血好發于基底節占54.3%，其次依次是腦葉占37.0%，腦干占6.5%和小腦占2.2%。

AMCH的臨床表現與腦出血部位以及出血量有關。AMCH的臨床特點總結下來包括兩個方面。（1）多灶性體征：一個病灶不能解釋所有體征，患者表現兩側不同程度的運動感覺障礙，假性延髓性麻痹以及雙向性凝視麻痹等癥狀和體征，AMCH以基底核部最易出現多灶性體征。（2）體征與病灶不符合：無定位體征或只出現一個病灶的體征，但顱腦CT顯示多個病灶，此與病灶出血量少、或有的病灶未損及腦的重要功能區，或患者有意識障礙，不配合檢查有關[6]。由此可見，診斷AMCH不能單憑定位體征，CT掃描可幫助提高檢出率，必須結合影像學變化確診。

對患者進行治療的臨床治療方案與腦出血基本相同，主要為控制腦水腫，降低患者顱內壓，穩定血壓，維持水電解質酸堿平衡，積極控制其他感染和并發癥等。如果患者出血量較大，視具體情形考慮手術治療。

急性多灶性腦出血雖然發病率不高，但其死亡率卻非常高。本研究中死亡率在30%以上。本次研究發現AMCH最常見的病因為高血壓，其次為腦淀粉樣血管病變，最常見的部位為基底節，其次為腦葉，腦干，小腦。還發現高血壓引起的疾病一般多發生于基底節，而腦淀粉樣腦血管病則多發干腦葉。AMCH臨床體征表現多樣，注意如果病灶出血量少，腦的重要功能區沒有受到損害，但臨床有意識障礙表現，需用輔助CT幫助確診，其治療與與腦出血基本相同。

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[2]張琳，董亞茹，楊震.急性多灶性腦出血52例臨床分析[J].陜西醫學雜志，2010，39（11）：1500-1601.

[3]劉艷梅.急性多灶性腦出血4例病例報告[J].中國民康醫學，2009，21（15）：1903.

[4]劉柏剛.急性多灶性腦出血臨床分析[J].中外醫療，2011，30（31）：67.

[5]蔣寶衛.治療急性多灶性腦出血36例體會[J].公企醫刊，2010，23（5）：41-42.

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