EDTA聯(lián)合翻瓣術(shù)治療牙周炎的療效觀察

肖 玥，阮 毅，孔祥波，陳絳媛

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510120)

慢性牙周炎是口腔科常見病，往往很難徹底治愈，這需要牙周專科醫(yī)師的有效基礎(chǔ)治療和病人的長(zhǎng)期維護(hù)。而在基礎(chǔ)治療中齦上潔治和齦下刮治很難徹底清除齦下牙石和炎性肉芽組織。翻瓣術(shù)則可有效解決此問(wèn)題。根面處理是配合牙周刮治的常用手段，EDTA最常用于根管預(yù)備，用于牙周手術(shù)根面處理尚不多見。近年來(lái)，國(guó)外多項(xiàng)研究表明:pH中性的EDTA能有效去除玷污層、暴露膠原、增加牙本質(zhì)小管直徑，有利于牙周再生［1－2］。本研究旨在比較配合EDTA作根面處理劑與單純翻瓣刮治術(shù)治療慢性牙周炎的臨床效果，為牙周翻瓣術(shù)療效的改進(jìn)提供理論依據(jù)。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2011－03—06在我院口腔醫(yī)療中心牙周專科診斷為慢性牙周炎的病人20例，其中男12人，女8人，年齡35～62歲。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療4周后，PD＞5 mm的牙周位點(diǎn)率＞50%，且口內(nèi)4個(gè)區(qū)域內(nèi)都存在至少3個(gè)PD＞5 mm的患牙，患病程度無(wú)顯著差異。共80個(gè)翻瓣區(qū)。

1.2 方法

所有病人術(shù)前進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，并在牙周基礎(chǔ)治療4周后，以牙周探針檢查記錄探診深度(probing depth，PD)、臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)、牙齦出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)，并計(jì)算平均值。同一病人右側(cè)作為實(shí)驗(yàn)組，左側(cè)作為對(duì)照組。

方法:以中切牙至第一磨牙為翻瓣區(qū)，在頰舌側(cè)距齦緣2～3 mm處行內(nèi)斜切口，翻全厚瓣，徹底刮盡齦下牙石和炎性肉芽組織，根面平整。然后清理術(shù)區(qū)，對(duì)照組采用生理鹽水沖洗，根向復(fù)位齦瓣懸吊縫合。實(shí)驗(yàn)組以小棉球蘸150 g/L EDTA液(我院藥劑科配制)涂擦根面3 min，其他步驟同對(duì)照組。術(shù)后均給予抗生素、漱口水1周，1周后拆線。4個(gè)區(qū)域分4次進(jìn)行手術(shù)，整個(gè)術(shù)程歷時(shí)4周。術(shù)后6周和3、6個(gè)月復(fù)診。每次復(fù)診均記錄PD、CAL、SBI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行單因素方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

手術(shù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組PD、CAL、SBI相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);手術(shù)后6周和3、6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組PD、CAL、SBI均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各指標(biāo)對(duì)比，在術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)PD、CAL無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后6周、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組SBI相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在術(shù)后6周、3個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組SBI相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);其余各個(gè)時(shí)期各指標(biāo)數(shù)據(jù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PD、CAL、SBI在6個(gè)月期間均成下降趨勢(shì)(表1)。附典型病例。

病人女，62歲，因牙齦腫脹1年余來(lái)就診。檢查:全口衛(wèi)生差，牙石軟垢(+++)，全口牙齦呈球狀腫脹，BOP(+)，BI=4，多處 PD＞5 mm，齦下大量牙石。診斷:重度牙周炎。處理:經(jīng)齦上潔治、齦下刮治，根面平整后，行手術(shù)治療。右側(cè)行牙周翻瓣術(shù)。聯(lián)合EDTA處理根面，16降，左側(cè)行單純牙周翻瓣術(shù)。術(shù)后1周折線，術(shù)后6周和3、6個(gè)月復(fù)診，效果良好(圖1～4)。

表1 治療前后兩組各指標(biāo)對(duì)比()

表1 治療前后兩組各指標(biāo)對(duì)比()

A.與對(duì)照組相比P＞0.05;B.手術(shù)前后不同時(shí)間相比P＞0.05

SBI手術(shù)前 7.45 ±1.50A 5.05 ±1.40A 3.47 ±1.21AB 7.55 ±1.63A 5.02 ±1.38A 3.60 ±1.40時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組PD(mm) CAL(mm)SBI對(duì)照組PD(mm) CAL(mm)AB術(shù)后6 周 4.43 ±1.62 3.29 ±1.37 2.63 ±0.72B 4.89 ±1.53 3.87 ±1.58 2.70 ±0.99B術(shù)后3 個(gè)月 3.21 ±1.20A 2.02 ±1.07A 1.52 ±0.78B 3.74 ±1.80A 2.48 ±1.23A 1.78 ±0.97B術(shù)后6 個(gè)月 3.22 ±1.23A 1.97 ±1.01A 1.43 ±0.69 3.75 ±1.68A 2.45 ±1.13A 1.72 ±0.87B

圖1 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前

圖2 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后

圖3 對(duì)照組術(shù)前

圖4 對(duì)照組術(shù)后

3 討論

牙周炎是以牙周組織附著喪失、牙周袋形成、牙槽骨破壞為特征。要治愈牙周炎，就必須有新的結(jié)締組織再生，重建牙周組織的正常結(jié)構(gòu)。而牙周膜細(xì)胞必須優(yōu)先附著到根面上，新附著才有可能實(shí)現(xiàn)。有學(xué)者［3］指出牙周致病菌和細(xì)菌產(chǎn)物緊密附著于根面，抑制了細(xì)胞的功能和新結(jié)締組織再附著的形成。因此炎性組織的徹底清除是牙周再生的首要條件。齦上潔治和齦下刮治等基礎(chǔ)治療，存在憑手感、不能直視、不能徹底清除炎性組織的缺點(diǎn)。翻瓣刮治術(shù)作為一種經(jīng)典的手術(shù)，在牙周治療中最為常用，也是其他手術(shù)的基礎(chǔ)。本研究中對(duì)照組的PD、CAL、SBI與手術(shù)前相比，均有明顯減少，并在6個(gè)月內(nèi)呈逐漸下降趨勢(shì)，說(shuō)明單純翻瓣術(shù)即可取得良好的消除炎癥的治療效果。閆晨等［4］認(rèn)為二次齦下刮治可取得與翻瓣術(shù)同樣的效果。由于操作者能熟練掌握根分叉的角度以及準(zhǔn)確以手感判斷準(zhǔn)確，同時(shí)配備多角度的齦下刮治器。本結(jié)果中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的PD、CAL在前3個(gè)月呈下降趨勢(shì)，而3～6個(gè)月期間改變不明顯(P＞0.05)。說(shuō)明新附著在前3個(gè)月逐步形成并趨于穩(wěn)定，3個(gè)月后不再有新生附著發(fā)生。探診深度的減少一方面由于切除部分游離齦，另一部分是由于新附著的發(fā)生。個(gè)別病人有PD上升的情況，這與口腔衛(wèi)生維護(hù)和個(gè)體對(duì)牙周致病菌的易感性不同有關(guān)。而SBI在術(shù)后改變不明顯，原因可能是牙齦出血不僅發(fā)生于牙周炎，更常見于牙齦炎。即使結(jié)合上皮在進(jìn)行改建，但上方的游離齦仍處于輕度充血水腫狀態(tài)，不能完全將SBI控制在1以下。

翻瓣刮治去除肉眼可見的牙石和肉芽組織，但根面依然存在各種毒素。根面化學(xué)脫礦可有效去除病變組織中的內(nèi)毒素和殘留炎性物質(zhì)，去除玷污層，從而有利于細(xì)胞附著、生長(zhǎng)，促進(jìn)新附著的形成［5］。枸櫞酸、四環(huán)素和各種生長(zhǎng)因子等可用于根面處理。但有研究認(rèn)為［6］:強(qiáng)酸性的枸櫞酸處理根面并無(wú)更多的新附著形成，且會(huì)破壞牙周膜和細(xì)胞，而且能使牙本質(zhì)膠原變性。EDTA是一種螯合劑，能與羥基磷灰石中的鈣離子絡(luò)合形成絡(luò)合物［7］，從而使根面脫鈣，牙本質(zhì)膠原暴露，牙本質(zhì)小管開放，提供了適于細(xì)胞附著、增殖的生理環(huán)境，有利于牙周成纖維細(xì)胞的黏附生長(zhǎng)。本研究以EDTA作為根面處理劑，6個(gè)月后PD和CAL的減少值分別達(dá)到4.23 mm和3.08 mm，進(jìn)一步證實(shí)了以上觀點(diǎn)。武影等［8］以 240 g/L EDTA處理根面3 min，可暴露大量的膠原纖維，牙本質(zhì)小管直徑明顯增加，呈現(xiàn)良好的三維立體結(jié)構(gòu)，看不到玷污層。孫衛(wèi)斌［8］報(bào)道EDTA處理根面3 min，小管的直徑可達(dá) 3 μm;Gamal［9］報(bào)道 EDTA 處理4 min，小管直徑平均3.20 μm。過(guò)分強(qiáng)調(diào)增加牙本質(zhì)小管直徑，有可能增加牙本質(zhì)過(guò)敏的概率，增加病人術(shù)后的不適。因此本研究也采用3 min處理時(shí)間，半年后新附著的增加值達(dá)到3.08 mm，明顯大于對(duì)照組的2.57 mm，有明顯促進(jìn)牙周再生的作用。病人復(fù)診時(shí)僅有個(gè)別訴牙根敏感，分別給予脫敏治療或脫敏糊劑涂擦。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月PD、CAL、SBI均小于對(duì)照組，且與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他學(xué)者的研究結(jié)果吻合。術(shù)后6周至半年，PD、CAL持續(xù)降低，但術(shù)后3個(gè)月與半年此指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在手術(shù)初期，菌斑玷污層得以去除，牙本質(zhì)小管得以開放，牙周纖維再生的數(shù)量及速度均大于對(duì)照組，但3個(gè)月后同樣不再有明顯新生，這可能是由于口腔衛(wèi)生維護(hù)的差異。從另一個(gè)角度說(shuō)明:玷污層的存在抑制了細(xì)胞的增殖。目前EDTA主要應(yīng)用于根管預(yù)備，臨床上用于牙周根面處理較少，本結(jié)果顯示:EDTA有利于牙周組織再生恢復(fù)，具有良好的應(yīng)用前景，對(duì)臨床牙周翻瓣術(shù)治療牙周炎有一定意義。

［1］Blomlof J，Blomlof L，Lindskog S.Effect of different concentrations of EDTA on smear removed and collagen exposure in periodontitis－affected root surfaces［J］.J Clin Periodontol，1997，24(8):534－549.

［2］Babay N.The effect of EDTA on the attachment and growth of cultured human gingival fibroblast in periodontitis－affected root surface［J］.J Contemp Dent Pract，2001，2(1):13 －21.

［3］任艷云，鐘明紅，李斌.牙周病患牙根面的細(xì)胞附著和細(xì)胞擴(kuò)展［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2003，19(5):408 －410.

［4］閆晨，李昀生，馮煒.牙周翻瓣術(shù)與二次牙周齦下刮治臨床療效對(duì)照研究［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(7):782－783.

［5］戴海燕，鄧芳成，蔣旭.牙周病患牙根面的不同處理對(duì)牙周膜成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(5):437－439.

［6］孫衛(wèi)斌，袁留平.乙二胺四乙酸根面處理的實(shí)驗(yàn)研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)，1994，14(2):60－61.

［7］董廣英，馬志偉，李翠俠，等.兩種根面處理劑用于牙周翻瓣術(shù)的臨床療效［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2009，19(10):592－594.

［8］武影，張秀麗，束蓉.EDTA對(duì)人牙周膜細(xì)胞在病變根面附著和增殖影響［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(4):554 －557.

［9］Gamal Y，Mailhot M.The effects of EDTA gel conditioning exposure time on periodontitis affected human root surfaces:surface topography and PDL cell adhesion［J］.J Int Acad Periodontol，2003，5(1):11.