結核病卷土重來

錢煒

20多年前，一位有“文藝范兒”的女醫生在醫學院的課堂上說，“假如非要讓我得一場病，那我就選肺結核。”正當學生們感到不解時，她說這是因為：一、肺結核是“最像病的一種病”；二、結核病是人類最有把握治好的一種病。

有一本記述“肺結核文化史”的書，名叫《飄零的秋葉》。作者在書中分析說，“用相當嚴謹的醫學和文學眼光來評判，肺結核具有的‘病態美，非常符合浪漫情調的作者激情投射和情節安排的需要。”這段話為女醫生的第一個理由做了很好的注腳。然而，如今，她的第二個理由卻已破滅了，如果再讓她選擇一種“非得不可的病”，肺結核恐怕不再會是她的“最愛”。

6月7日，有著200年歷史的《新英格蘭醫學雜志》發表了一篇調查報告——《中國結核病耐藥調查》。這項由國家疾控中心、北京市結核病胸部腫瘤研究所、比爾與梅琳達·蓋茨基金會等聯合進行的調查，首次全面揭示了中國耐藥性結核病的流行狀況。文章指出：中國耐藥結核病流行態勢嚴重。耐多藥的結核病與在公共衛生系統以及醫療機構（尤其是結核病醫院）的不恰當治療相關。

“藝術家之病”幽靈不散

結核病的歷史就和人類的歷史一樣長。歷史上，結核病曾擄走無數天才的性命，雪萊、肖邦、勃朗特三姐妹、魯迅、蕭紅、林徽因......這份名單可以拉得很長很長，因而，結核病甚至被稱為“藝術家之病”。

人類與結核病數千年的纏斗直到上世紀中葉才看到曙光。從1940年代開始，鏈霉素、異煙肼、利福平等一大批抗結核藥物被相繼發現，開啟了結核病的化學治療時代，全球疫情也得到有效控制。到了1980年代，人們開始相信，結核病將像黑死病、天花那樣，成為歷史書上的名詞。就在人們對抗擊這一古老疾病過分樂觀的同時，結核菌卻在悄悄地進化中逐漸積累了越來越強的耐藥性。

在此情況下，世界衛生組織在1993年首次向全球發出“結核病危急”的通報，1998年又重申“遏制結核病的行動刻不容緩”。近年來，全世界每年有150萬人死于結核病，在傳染病致死率排行榜上僅次于艾滋病而位列第二。

古老的“白色瘟疫”幽靈之所以再度縈繞人類，正是因為結核菌形成耐藥性而重新“集結”。對于結核菌耐藥性的形成過程，北京市結核病胸部腫瘤研究所主任醫生高孟秋介紹說，人類的基因具有錯配修復功能：如果母代基因存在突變，出現微小差錯，子代基因就會自我修正過來。但是結核桿菌卻沒有這樣的功能，它的基因一旦發生突變，下一代繁殖就會復制同樣的“錯誤”，并被復制繁衍下去。在人類濫用抗生素的背景下，結核菌這種看似低級的特性反而成為一種進化優勢。逃過抗生素追殺的少數“錯配的”細菌，在進化過程中逐漸發展壯大成優勢菌群。

起初，鏈霉素的使用，使結核菌很快就對其產生了耐藥性。于是人們開始使用多種藥物聯合治療的辦法，并一直沿用至今。而隨著聯合用藥的開展，結核菌也衍化出對不同藥物的多重耐藥性，甚至有對所有藥物都耐藥的菌株。現在，根據細菌耐藥程度的不同，結核病又被分為耐多藥、嚴重耐藥和全耐藥三個“等級”。

根據世衛組織2010年的最新數據，全球耐藥結核病正處于創紀錄的水平，而全世界將近一半的耐多藥結核病病例發生在中國和印度。

“貧窮病”危害全社會

和歷史上“藝術家之病”的稱號不同，結核病現在卻是一個典型的“貧窮病”。國家結核病參比實驗室主任趙雁林是《中國結核病耐藥調查》的第一作者，這位勤奮的流行病學家把采訪安排在早晨7:30進行。據趙雁林介紹，中國每10個人中就有4人感染過結核，但其中發病的只有5%～10%。“那些營養不良、衛生條件差的人有更高的發病幾率。”經濟條件不佳的另一后果，就是患病后不能得到正規的治療，這也是進一步發展為耐藥性結核病的重要原因。

以世界衛生組織的數據作為比較基礎，中國擁有世界上最高的年度耐多藥結核病的例數，占世界病例總數的四分之一。趙雁林所進行的這項調查，證實了中國確實存在嚴重的耐藥結核病流行。以2007年為例，有三分之一的新增結核病例以及一半過去曾接受治療的結核病例形成了耐藥。

趙雁林說，由于結核病在上世紀六七十年代受到良好的控制，中國一度放松了對這種傳染病的關注。直到1981年才開始對結核病實行登記管理制度，并在2005年建立起“短程督導化療系統”（DOTS）在縣一級的全國覆蓋。

據江蘇省連云港市疾控中心結防科科長仲崇橋介紹，在連云港地區的任何一個村落，如果發現疑似結核病病人，村醫應當向鄉鎮一級衛生院匯報并轉診，再由衛生院匯報給縣級疾控部門。在轉診時，會有一份一式三聯的轉診單，上面寫有病人的姓名與聯系方式，一份開給病人，一份存在醫生那里，一份寄給縣疾控部門。這樣做的好處是，如果病人沒有及時就診，疾控中心會根據轉診單主動聯系病人，督促他前來就診。在確診結核病以后，根據國家政策，病人可獲得免費藥物。這就是一套完整的結核病追蹤管理與免費治療制度。如果可能，這名病人應當每天在醫生面對面的監督下服下藥物，這就是世衛組織在全球推廣的“短程督導化療”措施。

之所以對結核病病人采取“人盯人戰術”，就是因為按療程正規服藥是防止結核菌形成耐藥性的關鍵。結核病的化療過程復雜而漫長：在6～9個月的時間內，病人需要每次同時服用4～5種抗結核藥物，藥量要嚴格遵照醫囑。如果病人沒有完成整個療程，出現的結果就是：病菌不但沒有被完全殺死，反而獲得了充足的時間進化出耐藥性。而耐藥結核病的療程則需要延長到24～36個月。

仲崇橋所說的情況實際上只是理想狀態。在現實中，中國的結核病病人有80%以上是農村人口。這些人有的地處交通閉塞的鄉村，有的在城市打工，居無定所，能真正被完整跟蹤并接受DOTS治療的病人，數量顯然無法保證。由于結核病治療時間漫長，病人對疾病往往缺乏認識，在服藥期間由于感覺好轉而自行停藥，或因忙于生計而中斷治療等，都是常見的現象。

造成不正規治療的另一個重要原因是藥敏試驗無法普及。據趙雁林介紹，理想情況下，結核病患者在初次就診時就應當接受藥敏試驗，以弄清楚他所帶的細菌有沒有耐藥性、對哪種藥物耐藥，醫生方能對癥下藥。但傳統的藥敏試驗需要的時間很長，要兩三個月才能出結果。在這期間，醫生只是根據經驗開藥方，這就造成治療方案可能不合理。而實際上，中國目前有一半以上的地市級醫院并沒有進行結核菌藥敏試驗的能力。

“目前，基于分子生物學技術的快速診斷方法已經開發出來，最快的幾個小時就能出結果，但價格較貴，要做一個這樣的檢查起碼要100多塊錢，” 高孟秋介紹說，“這項檢查并不在國家政策免費的范圍內。”

結核病的另一個可怕之處在于，它不像乙肝、艾滋病那樣只通過特定的途徑傳播，而是在咳嗽、吐痰、說話等過程中通過呼吸道傳染，這樣就很容易在人群中散播。

趙雁林警告說，“中國的耐藥結核病情形很容易變得更加糟糕。”這是因為，在普通結核病患者中，有11%的新發病患者和16%的復治患者對異煙肼或利福平這兩個一線藥物中的一種耐藥。這意味著他們距罹患耐多藥結核病僅一步之遙；相似地，在耐多藥結核病患者中，超過1/3的人對二線抗結核藥物中的一種耐藥，這使得他們距嚴重耐藥結核病也僅一步之遙。

中國疾控中心結核病預防控制中心主任王黎霞說，結核菌一旦耐多藥，用現有治療手段就極難奏效。更為嚴峻的是，耐多藥結核病患者如果傳染他人，被傳染者體內也就帶有了耐多藥的結核菌，這種病人得的就是“原發性耐藥結核病”。在趙雁林的調查中也發現，耐藥結核病的流行原因不僅是因為治療不規范，耐藥病菌在人與人之間直接傳播已經是造成中國耐藥結核病流行的重要途徑。

由此從社會醫學的角度來看，結核病的防治不僅是一個公共衛生問題,更是一個社會問題。