“以藥養醫”廢除之難

李靜睿

2012年1月6日的中國股市繼續了之前兩年的頹勢，滬深兩市早盤照例雙雙低開，略顯特別的是，跌幅居前的是醫療器械行業，18只上市交易個股全部下跌，行業平均跌幅2.47%。分析師們在這一數字下面注明了這些企業利空的原因：在1月5日召開的2012年全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺指出，“十二五”期間深化醫改需要進一步突破以藥補醫等關鍵問題，爭取“十二五”期間在全系統穩妥有序地革除以藥補醫的弊端。

2015年廢除“以藥養醫”本就是醫改的階段性目標之一，但在這一次會議上陳竺首次提出了具體的時間表：“2012年300個試點縣先行推開,2013年縣級醫院普遍推行,2015年公立醫院全面推開。”同時明確了改革的路徑：“用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等替代按項目付費。把臨床路徑與支付制度改革結合，支付制度改革與取消以藥補醫相輔相成。”

“用支付制度改革作為改革的方向肯定是對的，這在業內已經沒有任何疑問了。”醫改專家、中國社會科學院經濟研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬告訴《中國新聞周刊》，“但是陳竺所指的全面推開和完成改革不是一回事，支付制度的改革是一件工作量巨大的事情，從國際慣例來看，這起碼需要十年”。

艱難的支付制度改革

在上述會議中，陳竺打了一個很嚴重的比喻：“毒瘤”。他說，當前“按項目付費”的醫保支付方式與運行多年的“以藥養醫”機制是中國衛生系統這棵樹上的兩個毒瘤。

所謂按項目收費，是指1949年以來中國各級各類醫療機構一直執行的收費方式，即具體分為掛號費、藥品費、CT費、X光費、化驗費、手術費、材料費、治療費等等各種具體項目。由于國家規定醫療服務項目價格實行政府指導價，目前各地大都采用公布的醫療服務項目價格是最高限價的管理形式，現在公認的是，按項目收費易使醫療服務提供方產生誘導消費和過度服務以增加收費的問題。

這種收費方式，加上1950年以后在經濟十分困難的情況下，為了維持公立醫院生存發展，國家明確公立醫院可以將藥品加價15%的政策，造成了陳竺所說兩個毒瘤的結合，“是導致大處方、濫檢查問題的根源”。就在陳竺講話的當天，新浪微博上的認證用戶紅豆置業無錫公司常務副總“真心英雄blog”還在感慨，自己去無錫二院看病，急性咽喉炎導致的喉嚨痛，醫生光是抗生素“頭孢克洛分散片”就開了四盒。

朱恒鵬說，作為改革主要方向的總額預付和按病種的兩種收費模式有所關聯又有所不同：所謂“總額預付制”，是由醫保部門在對醫療機構進行評估后，計算出人均醫療費用，按此費用標準向醫院預付定額的醫療費，如果實際發生費用超支，超支部分由醫院自己承擔。而按病種收費，則是指醫療機構提供醫療服務過程中，以病種為計價單位收取費用，“比如說你得了感冒，一開始就付給醫院五十塊，這筆錢要一直花到包你治好”。

地方上其實早就開始了這種探索，以北京為例，2003年就選取闌尾炎作為單病種付費改革的試點，即只要是醫保參保人員在定點醫療機構住院實施闌尾切除術治療，醫保部門確定的標準是3100元，其中醫療保險基金支付2263元，參保人員自付837元，超出部分由醫院自身承擔額外費用。

北京大學中國新醫改課題組組長顧昕也同意朱恒鵬關于“廢除以藥養醫至少需要十年”的判斷，因為這涉及到把當前城鎮職工醫保個人賬戶取消，代之以全部實行統籌。事實上早就有很多分析認為，中國的醫保制度個人賬戶設計本身就是錯誤，從他國經驗來看，絕大多數國家的醫保資金都是納入社會統籌。中國社科院社保專家鄭秉文此前曾表示，個人賬戶的存在，一是導致了賬戶濫用的惡性膨脹，二是分散了醫保制度的資金統籌能力。

“只有取消了個人賬戶，才能在門診階段就實行打包制，這樣按病種收費才有可能。”顧昕對《中國新聞周刊》說。

朱恒鵬也說，現在基層醫療機構大概有62%的收入來自門診，這筆錢都在個人賬戶上，因此操作起來會有諸多難度，這也是醫改專家們大都對改革進度無法樂觀的原因。顧昕建議說，改革可以先從居民醫保和新農合做起，因為這兩種醫保本身都沒有個人賬戶，這應當也是衛生部既定的目標，因為陳竺也在講話中明確“先推進新農合的支付制度改革”。

不管是總額預付還按病種收費，都面臨最終價格如何確定的問題，顧昕說：“支付制度的改革，前提是買賣雙方是平等的市場主體，即醫院和醫保部門有對等的談判能力，否則必然面臨醫院方不合理抬價而醫保方想不合理壓價的局面，平等的市場才能有科學的定價。”

誰來補償尚需考量

在陳竺講話的第二天，大批醫藥領域的專業人士在微博上對改革進行了各種細節討論，如湖州口腔醫院綜合科醫師段勁說，“對材料依賴大的牙科疾病，全部按病種收費會發生偷工減料”， 中山大學附屬第一醫院肝膽外科副主任醫師湯地更是提出了三點質疑：一、取消以藥補醫后，如何足額且及時地提高被壓制多年的醫務人員的勞務費；二、醫藥鏈條上的其他利益攸關方，在藥物成本價供給醫院后，如何有效安撫；三、老百姓是否認同并愿意付給醫師知識和勞務的價值。

四川省自貢市第三人民醫院副院長劉勇在接受《中國新聞周刊》采訪時說，改革的難度在于政府到底怎樣設計這個補償體制，“比如說現在鄉鎮醫院事實上已經是藥品零差價了，但是營業額一個億以上的醫院，實行藥品零差價就會有很大的缺口，縣級以下醫院可能更多一點，因為基層醫院平均來說一個億的營業額可能有六千萬以上都是藥品銷售，除去成本后的醫院現有藥品利潤這筆錢到底怎么去補？否則，醫院本身的生存就成問題了，還能良性運行？”他所在的醫院也實行了類似總額付費的按住院人次醫保限額統籌付費制度，現在平均一個住院病人，不管內科外科的平均報銷額度3600元，即一個病人住院一次不管你花了多少費用，醫保付給醫院的費用平均都是3600元，“當然有些病比較簡單，可能要低于這個價格，但是常常遇到重癥、特殊的病，就會超出很多，因此，不少的醫院想要獲得收支平衡，只能期望別的病人花不了這么多錢或者盡快出院少花錢來補這個缺口。”

劉勇說，現在的趨勢是重癥病人越來越多，但是這種醫保支付體制不能鼓勵醫院主動收治重病，因為治得越多、賠本越多。“有的地方120拉到復雜病人或‘三無病人第一個醫院不情愿收，就只能往別的醫院拉，這樣自然就可能耽誤治療”。

至于支付制度的改革將如何對醫院進行補償，一直有“以醫保補償”和“以財政補償”兩種聲音，劉勇希望的是分類落實，即醫保報銷作為主導途徑多補償一點來解決醫院日常運行“倒扣或賠本”問題，但是財政也應該有相應的撥款來解決醫院發展問題和提高醫務人員的收入。

有全程參與2012年全國衛生工作會議上的記者同行告訴《中國新聞周刊》，陳竺在講話中曾經提到，兩種方式“皆可”，但是不知道為何這一條很少有媒體在會后進行報道。不過記者接觸的醫改專家都認為，以財政補償的方式實際上不可行，朱恒鵬說，“財政掏多少錢都不能解決以藥養醫的問題，哪怕財政給醫生的收入提到了年薪五十萬，也不妨礙醫生拿回扣，以補供方的方式是不可能的，一定要補需方，也就是以提高醫保報銷額度的方式”。

雖然公眾都寄望于廢除“以藥養醫”能把醫療費用降下來，但朱恒鵬潑了一盆冷水：這是不可能的。他說，中國的醫療費用占GDP的比例是5%，但是全世界類似中國發展水平的國家都是百分之六到七,“美國你看一次感冒可能藥費只要十美金，但是診療費就是兩百美金，大家期望的以后都看得起病，只能是通過醫保覆蓋面的擴大和報銷額度的提高”。 ★