麻黃堿復(fù)合預(yù)注法對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間和插管條件的影響

章宦飛，繆榮華，陳先親，高小茜

（浙江省蒼南縣第二人民醫(yī)院麻醉科，浙江蒼南 325802）

麻黃堿復(fù)合預(yù)注法對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間和插管條件的影響

章宦飛，繆榮華，陳先親，高小茜

（浙江省蒼南縣第二人民醫(yī)院麻醉科，浙江蒼南 325802）

目的探討麻黃堿預(yù)處理復(fù)合小劑量順式阿曲庫(kù)銨（cisatracurium，Cis）預(yù)注對(duì)Cis起效時(shí)間以及插管條件的影響。方法擇期全麻手術(shù)患者160例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為4組（n=40）。對(duì)照組（A組）；麻黃堿預(yù)處理組（B組）；單純Cis預(yù)注組（C組）；麻黃堿預(yù)處理復(fù)合Cis預(yù)注組（D組）。比較各組Cis起效時(shí)間，并評(píng)估插管條件。結(jié)果D組插管劑量Cis起效時(shí)間短于其他3組（P＜0.05），且插管條件優(yōu)于其他3組（P＜0.05）。D組注射插管劑量肌肉松弛藥前平均動(dòng)脈壓、心率與誘導(dǎo)前間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論麻黃堿預(yù)處理復(fù)合小劑量Cis預(yù)注與兩者單獨(dú)使用相比，可進(jìn)一步縮短Cis起效時(shí)間及減少心血管不良反應(yīng)。

阿曲庫(kù)銨；麻黃堿；導(dǎo)管插入術(shù)

目前順式阿曲庫(kù)銨（cisatracurium，Cis）作為新型的非去極化肌肉松弛藥廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。Cis是阿曲庫(kù)銨的同分異構(gòu)體，具有相似的肌肉松弛效應(yīng)和藥代效應(yīng)，但是藥效強(qiáng)度約為阿曲庫(kù)銨的3倍，且無(wú)組胺釋放作用。然而不足的是其起效時(shí)間顯著長(zhǎng)于阿曲庫(kù)銨［1］。既往有研究發(fā)現(xiàn)［2］麻黃堿預(yù)處理能顯著縮短羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間從而改善氣管插管條件。因此，本研究觀察了不同劑量麻黃堿復(fù)合丙泊酚預(yù)注靜脈誘導(dǎo)對(duì)Cis起效時(shí)間和插管條件的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇：選擇我院氣管插管全麻的擇期或急診手術(shù)患者160例，年齡12～60歲，體質(zhì)量40～75kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心血管疾病，無(wú)嚴(yán)重高血壓，無(wú)對(duì)肌肉松弛類藥物過敏史，無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，無(wú)潛在困難插管。

1.2 麻醉誘導(dǎo)與分組：所有患者術(shù)前30min肌內(nèi)注射魯米那0.2mg/kg、阿托品0.5mg，入手術(shù)室后均行生命體征監(jiān)測(cè)，至少開放1條肘前靜脈通道用來注射全麻藥和肌肉松弛藥。隨機(jī)分為4組，每組40例。即，①對(duì)照組（A組）；②單純麻黃堿預(yù)注組（B組）；③單純Cis預(yù)注組（C組）；④麻黃堿混合Cis預(yù)注組（D組）。其中，A組，麻醉誘導(dǎo)前給予等體積的生理鹽水；B組，全麻誘導(dǎo)前給予70μg/kg麻黃堿預(yù)處理；C組，全麻誘導(dǎo)前給予0.015mg/kg Cis，5min后開始誘導(dǎo)并給完剩下插管劑量；D組，全麻誘導(dǎo)前給予0.015mg/kg Cis，5min后給予70μg/kg麻黃堿預(yù)處理再行誘導(dǎo)并給完剩下插管劑量。誘導(dǎo)全麻藥均為咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚2mg/kg依次2min內(nèi)注射完成。肌肉松弛藥0.15mg/kg在5s內(nèi)推注完成。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前、注射肌肉松弛藥前、注射肌肉松弛藥后、插管后即時(shí)、插管后3min的心率（heart rate，HR）和平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）。

1.3.2 肌肉松弛起效時(shí)間：采用肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀（BME-802A型肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀，中國(guó)），待患者誘導(dǎo)入睡后采用4個(gè)成串刺激（train offour stimulation，TOF）方式連續(xù)監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)后拇收肌收縮情況，當(dāng)T1達(dá)到最大阻滯時(shí)為起效時(shí)間并記錄時(shí)間，此時(shí)行氣管插管，并對(duì)插管條件評(píng)分。

1.3.3 氣管插管條件評(píng)估：參照Viby-Mogensen標(biāo)準(zhǔn)，①優(yōu)，喉鏡檢查容易，聲帶打開，插管無(wú)嗆咳，無(wú)肢體活動(dòng)；②良，喉鏡檢查一般，聲帶有移動(dòng)，插管有輕微嗆咳，輕微肢體活動(dòng)；③中，喉鏡檢查困難，聲帶正在關(guān)閉，插管有中等嗆咳，中等肢體活動(dòng)；④差，喉鏡無(wú)法檢查，聲帶已關(guān)閉，插管有嚴(yán)重嗆咳，嚴(yán)重肢體活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，多樣本比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者肌肉松弛起效時(shí)間、氣管插管條件的比較：D組患者肌肉松弛起效時(shí)間均短于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組肌肉松弛起效時(shí)間之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組短于A組（P＜0.05）。D組患者的氣管插管條件均好于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 4組患者肌肉松弛起效時(shí)間、氣管插管條件的比較

2.2 4組患者M(jìn)AP與HR的比較：麻醉誘導(dǎo)前4組MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組和C組插管前MAP、HR較誘導(dǎo)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組插管后即刻、插管后3min的MAP、HR顯著高于注射肌肉松弛藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。注射肌肉松弛藥前B、D組MAP、HR高于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP與HR的比較

3 討 論

全麻誘導(dǎo)期患者易發(fā)生缺氧、誤吸等并發(fā)癥，因此臨床麻醉中常用快速誘導(dǎo)法。而全麻誘導(dǎo)期插管條件的優(yōu)劣在一定程度上決定快速誘導(dǎo)的成敗，而插管條件的優(yōu)劣在很大程度上由肌肉松弛藥的起效時(shí)間決定。盡管琥珀膽堿是目前起效最快的肌肉松弛藥，但因其去極化不良反應(yīng)，臨床上較為慎用。順式阿曲庫(kù)銨是新型的非去極化肌肉松弛藥，無(wú)組胺釋放效應(yīng)，對(duì)心血管影響小，不受肝腎功能（體內(nèi)代謝主要為Hofmann降解）和年齡影響，而且對(duì)眼內(nèi)壓影響小［3］；然而其推薦劑量（0.15mg/kg）的Cis起效時(shí)間仍達(dá)到4min左右，明顯長(zhǎng)于琥珀膽堿，因而麻醉誘導(dǎo)期的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，如何縮短Cis的起效時(shí)間，成為麻醉誘導(dǎo)安全的關(guān)鍵。麻黃堿預(yù)處理能有效地縮短非去極化肌肉松弛藥的起效時(shí)間，包括羅庫(kù)溴銨［2］與維庫(kù)溴銨［4］。本研究擬在給予插管劑量肌肉松弛藥前，通過麻黃堿預(yù)處理復(fù)合小劑量順式阿曲庫(kù)銨預(yù)注射以縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間。本研究根據(jù)Claudius等［5］的報(bào)道采用TOF肌肉松弛檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)計(jì)算Cis的起效時(shí)間。同時(shí)，務(wù)必使患者體溫和肌肉松弛監(jiān)測(cè)部位溫度均很好控制在一定范圍內(nèi)，從而能有效減輕溫度變化對(duì)Cis的肌肉松弛效應(yīng)、肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀測(cè)定值的影響［6］。本研究較好地控制納入病例的均衡性，各組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中非去極化肌肉松弛藥Cis安全有效的預(yù)注量是常規(guī)插管量的10%（0.015mg/kg），預(yù)注時(shí)間為3～5min；麻黃素預(yù)處理劑量為70μg/kg。本研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前單純給予70μg/kg麻黃堿，能有效縮短Cis的起效時(shí)間，氣管插管條件得到較大改善，優(yōu)的概率為80%，高于A組。這與以往的文獻(xiàn)結(jié)果基本一致［7-8］。麻黃堿的這種預(yù)處理效應(yīng)可能與其增加心排出量和肌肉血流量的作用相關(guān)。而非去極化肌肉松弛藥起效時(shí)間取決于肌肉松弛藥在神經(jīng)肌肉接頭處到達(dá)的濃度。因此，麻黃堿預(yù)處理可能促進(jìn)Cis更快的分布到骨骼肌神經(jīng)接頭處，從而縮短肌肉松弛藥的起效時(shí)間［9］，從而完善的肌肉松弛創(chuàng)造了優(yōu)良的插管條件。本研究也發(fā)現(xiàn)小劑量（0.015mg/kg）Cis預(yù)注也能有效地縮短起效時(shí)間。推測(cè)與神經(jīng)肌肉接頭部位可能存在的生物相受體相關(guān)［8-9］。非去極化肌肉松弛藥只有與生物相受體結(jié)合后才能與突觸后間隙的乙酰膽堿受體結(jié)合產(chǎn)生肌肉松弛效應(yīng)。而預(yù)注量的非去極化肌肉松弛藥能預(yù)先占領(lǐng)神經(jīng)肌肉接頭附近的生物相受體，幾分鐘后使用的插管量肌肉松弛藥可直接與有活性的乙酰膽堿受體結(jié)合，從而加快了非去極化肌肉松弛藥的起效時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)D組Cis的起效時(shí)間（2.4± 0.7）min，顯著短于其他3組，說明麻黃堿（70μg/ kg）預(yù)處理復(fù)合小劑量（0.015mg/kg）Cis預(yù)注射以縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間的效果最佳，而且插管條件的表現(xiàn)最優(yōu)。這可能是2種預(yù)處理方法的縮短起效時(shí)間效應(yīng)產(chǎn)生了協(xié)同或疊加效應(yīng)。另外，本研究還觀察了不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化。本研究發(fā)現(xiàn)70μg/kg麻黃堿預(yù)注后，MAP與HR與誘導(dǎo)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這說明盡管麻黃堿擬交感效應(yīng)，但本研究劑量并未導(dǎo)致有害的心血管反應(yīng)，具有安全穩(wěn)定性。

總之，70μg/kg的麻黃堿預(yù)處理與0.015mg/kg Cis預(yù)注射均能有效縮短Cis起效時(shí)間，而且以兩者復(fù)合應(yīng)用的效果最佳，對(duì)心血管的影響亦最小。具體機(jī)制以及相關(guān)后續(xù)臨床試驗(yàn)，有待進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：趙麗潔）

R614.27

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1007-3205（2012）02-0221-03

2011-12-23；

2012-02-02

社會(huì)科技發(fā)展項(xiàng)目（2009S09）

章宦飛（1976-），男，浙江蒼南人，浙江省蒼南縣第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.043