脊椎后路開窗治療腰椎爆裂性骨折36例

盧 穎

（浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院骨科，浙江慈溪 315324）

脊椎后路開窗治療腰椎爆裂性骨折36例

盧 穎

（浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院骨科，浙江慈溪 315324）

目的探討脊椎后路開窗治療腰椎爆裂性骨折的臨床療效。方法2007—2008年腰椎爆裂性骨折患者36例，分別采用AF椎弓根釘固定和Gss釘棒系統(tǒng)固定行脊椎后路開窗式治療。結(jié)果行AF椎弓根釘固定脊椎后路開窗治療19例，行Gss治療17例，2種術(shù)式，術(shù)后椎弓根釘位置良好且無松動斷裂現(xiàn)象，患者術(shù)后后凸成角、錐管狹窄、椎體前緣壓縮、椎體后緣壓縮與術(shù)前比較效果顯著（P＜0.05）；但2種術(shù)后恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，全部患者Frankel分級獲得1～3級改善，隨訪2年無異常。結(jié)論后路開窗減壓治療腰椎爆裂性骨折臨床療效顯著。

腰椎；骨折；治療結(jié)果

脊柱后路開窗治療爆裂性骨折為臨床常見創(chuàng)傷并伴有不同程度脊髓損傷，脊髓穩(wěn)定性相對較差，應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)位并接受康復(fù)訓(xùn)練［1］。我院根據(jù)患者自身情況不同分別采用了AF內(nèi)固定和Gss釘棒系統(tǒng)固定，對患者行后入路開窗治療取得滿意效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2007—2008年我院收治胸腰椎爆裂骨折36例，其中男性29例，女性7例，年齡19～61歲，平均32.4歲；其中墮落傷15例，車禍傷10例，擠壓傷8例，重物砸傷3例；骨折部位分別為T119例，T1210例，L15例，L210例，L32例；脊髓損傷Frankel分級，A級3例，B級9例，C級14例，D級7例，E級3例；受傷距手術(shù)時間為4h～2.5d，平均1.8d。所有患者均進(jìn)行CT掃描及攝脊柱正側(cè)位片，根據(jù)患者情況分別接受AF椎弓根釘固定患者19例和Gss釘棒固定患者17例，行脊柱后路開窗治療，術(shù)后隨訪2年。

1.2 方法：手術(shù)采取全身麻醉，在CT輔助下骨塊突出較重一側(cè)為開窗側(cè)。AF椎弓根釘系統(tǒng)治療一般取右側(cè)臥位，后入路正中切口顯露傷脊、相鄰上下椎棘突、椎板關(guān)節(jié)突、橫突起始部于視野；據(jù)Weinstein解剖定位法，鉆孔在椎弓跟四周骨壁以4根克氏針插入，透視監(jiān)視下無誤進(jìn)行分別擴孔，擰入4根AF椎弓根釘；探查錐管，根據(jù)錐管狹窄情況判斷是否需要兩側(cè)開窗，將骨塊向前錘擊，恢復(fù)錐管容積進(jìn)行減壓；雙側(cè)交替撐開復(fù)位后擰緊頂絲加裝橫連桿固定；最后根據(jù)患者情況選擇橫突見植骨融合，放置引流管，術(shù)后臥床2～4周。Gss釘棒固定系統(tǒng)治療采用傷椎為中心后路正中縱行切口，切開皮膚及腰背筋膜，注意保留棘上筋膜的完整性，局部注射腎上腺素減少出血；棘突開始兩側(cè)剝離顯露傷脊及上下椎體人字嵴頂點，用開路錘錐穿透皮質(zhì)，椎弓根釘鉆子錐入椎弓根釘和椎體，探查四壁是否破損，后置入金屬定位針。選擇適合椎弓根釘旋入釘?shù)溃瑢纛A(yù)先彎曲置入開窗椎板對側(cè)，利用撐開器和完整后縱韌帶使后凸如錐管的骨塊復(fù)位，根據(jù)CT顯示選擇開窗側(cè)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為上界，此處不可對關(guān)節(jié)囊造成破壞；以小骨鑿和椎板咬骨鉗開窗，顯露骨硬囊膜，神經(jīng)剝離子將硬膜囊與后韌帶進(jìn)行分離輕輕向?qū)?cè)牽拉，足型打平器錘擊將骨塊復(fù)位，探查硬膜和神經(jīng)根狀態(tài)完成錐管減壓；最后置入棒固定橫連穿過棘突見于棒固定，關(guān)閉切口再次探查骨折部位和錐管狀況，放置引流管2～4周臥床。術(shù)后皆使用抗生素7d，注意切口感染。根據(jù)手術(shù)前后CT和X線記錄，比較后凸成角、錐管狹窄、以及愈合情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

36例患者術(shù)后情況良好，均無嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)后感染。Gss釘棒系統(tǒng)患者腰椎早期穩(wěn)定性較好，3周臥床后可戴圍腰活動，1例患者術(shù)后發(fā)生輕微感染，1～2周后恢復(fù)，3例患者有肢體活動障礙，1～3周癥狀消失不影響正常活動，1例患者存在小便障礙，2周后恢復(fù)，無植入物斷裂，植入物在1～2年取出。AF椎弓根釘患者術(shù)后X線檢查愈合情況良好，CT復(fù)查時未發(fā)現(xiàn)椎弓根釘松動或斷裂，腰椎均恢復(fù)正常；無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后情況后凸成角、椎管狹窄、椎體前緣壓縮、椎體后緣壓縮相較術(shù)前效果顯著（P＜0.05），但AF治療患者與Gss系統(tǒng)治療患者術(shù)后恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。術(shù)后Frankel恢復(fù)1～3級，B級2例，C級2例，D級6例，E級26例，療效滿意，見表1，圖1、2。隨訪1～2年，所有患者均恢復(fù)良好。

圖1 術(shù)后復(fù)查X線片局部后彎角為0°，得到良好的矯正 A.正位；B.側(cè)位

表1 手術(shù)前后愈合情況對比分析

圖2 CT影像顯示椎管狹窄已被解除，充填良好

3 討 論

胸腰段脊柱骨折以解除脊髓和馬尾受壓迫，保留脊柱的重要結(jié)構(gòu)恢復(fù)生理曲線，重建脊柱穩(wěn)定性為根本［2］。我院通過開窗減壓加固定治療爆裂性骨折取得顯著療效。但在選擇手術(shù)方式時應(yīng)根據(jù)患者自身情況而定，目前切除病灶，錐管減壓，矯正畸形的操作在外科臨床手術(shù)已經(jīng)得到認(rèn)可并推廣［3］。近年椎弓根釘治療已經(jīng)成為主流術(shù)式，在有效減壓的同時對脊柱形成內(nèi)固定［4］。但國內(nèi)外不少學(xué)者就進(jìn)行植骨融合存在相當(dāng)一部分爭議，部分學(xué)者［5］認(rèn)為切除或椎體前方減壓降低脊柱本身穩(wěn)定性，但椎體間、橫突間植骨融合又為保持脊柱穩(wěn)定性且放置椎弓根釘斷裂的方法；另有部分外國學(xué)者［6］提出是否進(jìn)行融合并椎體間植骨沒有明顯差異，在軟組織和骨折愈合順利的同時可無需進(jìn)行植骨融合，對伴有較多碎骨突入錐管的粉碎性骨折無法通過撐開器完全復(fù)位，爆裂性骨折所累及部位甚多治療以保留后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。Gss在術(shù)后1～2年內(nèi)將植入物取出脊柱狀況未發(fā)生異常，術(shù)后恢復(fù)狀況與AF椎弓根釘治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以可根據(jù)患者不同情況在2種術(shù)式間進(jìn)行選擇。兩者適應(yīng)證分別是，AF椎弓根釘固定，①X線片，椎體骨折壓縮＞40%；②CT片上骨折塊進(jìn)入椎管，占位超過30%；③傷后神經(jīng)損傷癥狀進(jìn)一步加重。Gss釘棒系統(tǒng)固定，①椎體壓縮變窄；②骨折碎骨嵌入椎管，脊髓受壓；③骨折碎骨突入椎管硬膜囊受壓迫。術(shù)后2年進(jìn)行隨訪及患者復(fù)查未見異常，后路開窗減壓治療腰椎爆裂性骨折臨床療效顯著，并具有創(chuàng)傷小、操作方便等諸多特點，且手術(shù)成功率和矯形效果與臨床外科醫(yī)生技術(shù)密切相關(guān)，應(yīng)引起重視提高術(shù)后療效。

［1］ 曾忠友，金才益，裴仁模，等.前后聯(lián)合入路治療嚴(yán)重腰椎爆裂性骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（3）：226-229.

［2］ 李勇，劉興炎，田乃宜，等.下腰椎爆裂性骨折治療分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（1）：142-143.

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［5］ 葉毓麟，徐尼亞.后路減壓加短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（3）：260.

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.2

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1007-3205（2012）02-0201-02

2011-08-10；

2011-10-11

盧穎（1971-），男，江西安義人，浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.033