綜合療法預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷患者深靜脈血栓形成

田 靂，劉淑紅，仇小華，宗文倉(cāng)

（1.河北省玉田縣醫(yī)院骨一科，河北玉田 064199；2.河北省玉田縣醫(yī)院心血管內(nèi)一科，河北玉田 064199）

綜合療法預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷患者深靜脈血栓形成

田 靂1，劉淑紅2，仇小華1，宗文倉(cāng)2

（1.河北省玉田縣醫(yī)院骨一科，河北玉田 064199；2.河北省玉田縣醫(yī)院心血管內(nèi)一科，河北玉田 064199）

目的觀察低分子肝素及空氣波壓力治療儀聯(lián)合預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成的臨床效果。方法選擇2008年1月—2011年1月膝關(guān)節(jié)損傷住院患者350例分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組150例，給予基本預(yù)防措施；治療組200例，在基礎(chǔ)預(yù)防措施基礎(chǔ)上采取低分子肝素及空氣波壓力治療儀綜合預(yù)防DVT形成。入院后第1、14天，2組患者均行患肢彩色多普勒超聲檢查，評(píng)價(jià)DVT形成情況。結(jié)果對(duì)照組DVT形成18例，DVT發(fā)生率12%，治療組形成DVT 4例，DVT發(fā)生率為2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論綜合療法能夠有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷患者DVT的發(fā)生，具有良好的安全性。

膝關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷和損傷 ；靜脈血栓形成

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是下肢骨與關(guān)節(jié)損傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是下肢骨科大手術(shù)后如髖關(guān)節(jié)周?chē)钦?、髖和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其發(fā)病率高達(dá)46%～60%、42%～57%、41%～85%［1］。如得不到及時(shí)治療與護(hù)理，血栓可能累及整個(gè)肢體，甚至致殘，一旦栓子脫落，發(fā)生肺栓塞，可能危及生命。因此，對(duì)于下肢骨關(guān)節(jié)大手術(shù)后DVT的預(yù)防已經(jīng)引起了越來(lái)越多骨科醫(yī)生的重視。《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［2］為下肢骨科大手術(shù)如人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周?chē)钦蹏中g(shù)期DVT的預(yù)防提供了規(guī)范化指導(dǎo)原則，但關(guān)于下肢膝關(guān)節(jié)損傷DVT發(fā)生、預(yù)防的臨床資料鮮有報(bào)道。筆者以350例患者為研究對(duì)象，進(jìn)行臨床對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年1月—2011年1月膝關(guān)節(jié)損傷患者350例，男性192例，女性158例，年齡17～91歲，平均52歲。致傷原因 ，車(chē)禍傷212例，生活傷108例，重物砸傷30例。入選標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)骨與關(guān)節(jié)損傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為下肢靜脈血栓形成者，兒童，同時(shí)具有患肢小腿、足部開(kāi)放傷及抗凝禁忌者。隨機(jī)分為對(duì)照組（150例）和治療組（200例）。

1.2 方法：對(duì)照組給予基礎(chǔ)預(yù)防措施，抬高患肢，肌肉收縮練習(xí)，戒煙，戒酒，控制血糖、血脂等。治療組在基礎(chǔ)預(yù)防措施基礎(chǔ)上給予低分子肝素及空氣波壓力治療儀聯(lián)合預(yù)防。創(chuàng)傷后第1天給使用低分子肝素鈉40mg皮下注射，1次/d，同時(shí)給予空氣波壓力治療儀進(jìn)行干預(yù)，2次/d，30min/次，持續(xù)10～14d，至停止臥床及關(guān)節(jié)制動(dòng)。對(duì)于圍手術(shù)期間、高出血風(fēng)險(xiǎn)、硬膜外麻醉手術(shù)前后嚴(yán)重顱腦損傷和急性脊髓損傷，血小板低于20×109/L等單獨(dú)應(yīng)用空氣波壓力治療儀預(yù)防；對(duì)于下肢嚴(yán)重腫脹、膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)有皮炎、切口、創(chuàng)面患者單純藥物預(yù)防。入院后觀察，如有下肢腫脹加重及血漿D-二聚體明顯增高者立即行下肢彩色多普勒檢查，DVT形成者即行抗凝治療預(yù)防肺栓塞并計(jì)數(shù)為預(yù)防DVT無(wú)效，傷后14d 2組患者均常規(guī)行患肢彩色多普勒超聲檢查，評(píng)價(jià)DVT的發(fā)生情況。

1.3 下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征，出現(xiàn)典型的癥狀如肢體腫脹，脛骨結(jié)節(jié)下10cm測(cè)量周徑大于健側(cè)1cm以上有意義；淺表靜脈怒張，下肢疼痛用創(chuàng)傷不能解釋?zhuān)厣铎o脈走形深壓痛。Homan征陽(yáng)。②實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體升高至正常值2倍以上。③超聲檢查診斷依據(jù)，探頭加壓靜脈腔不可壓閉或部分壓閉；靜脈腔增寬，內(nèi)見(jiàn)低回聲或強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲；無(wú)血流或出現(xiàn)充盈缺損；脈沖頻譜不隨呼吸而變化［3］。對(duì)下肢骨折患者應(yīng)考慮到下肢DVT形成的可能，密切觀察肢體的變化，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理；D-二聚體測(cè)定及超聲檢查均為陽(yáng)性則可確診［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與對(duì)照組相比，治療組下肢DVT發(fā)生率低，急性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率低，總有效率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較（例數(shù)，%）

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)損傷后下肢DVT形成原因：在DVT的發(fā)病機(jī)制中，血管內(nèi)皮損傷、靜脈血流的緩慢、血液高凝狀態(tài)是DVT發(fā)病的始動(dòng)機(jī)制。①血管損傷，膝關(guān)節(jié)周?chē)钦厶貏e是股骨髁部骨折、SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，高能量損傷暴力較大，骨折移位嚴(yán)重，骨折端刺傷或擠壓腘靜脈造成靜脈壁直接損傷。膝關(guān)節(jié)骨折、脫位或韌帶損傷伴隨關(guān)節(jié)不穩(wěn)，預(yù)示關(guān)節(jié)在損傷時(shí)存在瞬間半脫位或脫位，雖作用力消失關(guān)節(jié)復(fù)位，但損傷過(guò)程中造成血管牽拉、旋轉(zhuǎn)間接損傷，損傷的血管內(nèi)皮暴露于血液中，促進(jìn)血小板黏附聚集，激活凝血系統(tǒng)，形成血栓。②關(guān)節(jié)制動(dòng)，膝關(guān)節(jié)損傷后無(wú)論手術(shù)與否，絕大多數(shù)患者早期需行關(guān)節(jié)制動(dòng)或輔助石膏、支架外固定，骨折嚴(yán)重患者還需臥床治療，以利于骨及軟組織早期修復(fù)，達(dá)到初始穩(wěn)定。外固定制動(dòng)，或因疼痛不愿活動(dòng)，失去肌肉對(duì)血液回流的泵作用，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)后側(cè)外固定物曲度改變部位，肢體重力與后側(cè)較堅(jiān)硬的石膏或支架相對(duì)作用擠壓靜脈造成管腔狹窄，膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)血流滯緩也是導(dǎo)致下肢 DVT形成的重要原因。DVT多來(lái)源于小腿肌肉靜脈叢，未經(jīng)治療的小腿DVT大約有25%延伸累及近端靜脈，而大多數(shù)致命性栓塞都來(lái)源于近端靜脈血栓［5］。本文所統(tǒng)計(jì)的對(duì)照組發(fā)生DVT 18例，肺動(dòng)脈栓塞4例，死亡1例。因此，對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)桥c關(guān)節(jié)損傷患者預(yù)防下肢DVT非常必要。

3.2 預(yù)防措施作用：①機(jī)械預(yù)防，空氣波壓力治療儀是利用機(jī)械方法規(guī)律性充氣、放氣，對(duì)肢體反復(fù)加壓、卸壓的過(guò)程。自足部向肢體近端依次進(jìn)行均勻加壓，對(duì)血液回流產(chǎn)生類(lèi)似肌肉收縮和舒張的作用，加速肢體血液流速，減輕肢體腫脹，使局部代謝產(chǎn)物和炎性物質(zhì)得以清除，同時(shí)預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附。Urbankova等［6］研究發(fā)現(xiàn)，間斷加壓器械預(yù)防與不預(yù)防相比較，DVT發(fā)生率降低了60%。采用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器對(duì)骨科患者手術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT栓塞癥狀進(jìn)行預(yù)防，其效果明顯優(yōu)于常規(guī)方法，不會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)現(xiàn)象，值得在今后的治療中推廣［7］。②藥物預(yù)防，低分子肝素與肝素相比具有較強(qiáng)的抗血栓作用，出血的發(fā)生率低，利用度高。并可改善血液黏稠度，促進(jìn)血液流動(dòng)，不增加血管通透性。對(duì)血小板數(shù)量和功能影響較弱，無(wú)需連續(xù)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，在臨床應(yīng)用廣泛［8］。通過(guò)我們的觀察，對(duì)無(wú)抗凝禁忌的患者預(yù)防用藥過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)體表及消化道出血現(xiàn)象。③綜合預(yù)防，機(jī)械預(yù)防方法及藥物預(yù)防方法因各自有禁忌證，將二者綜合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，能夠最大限度預(yù)防下肢DVT形成。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷后無(wú)預(yù)防措施的DVT發(fā)生率較采取有效預(yù)防措施（低分子肝素聯(lián)合空氣波壓力治療儀）的DVT發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明采取相應(yīng)的預(yù)防措施能有效降低膝關(guān)節(jié)損傷后下肢DVT的發(fā)生率。

綜合療法預(yù)防下肢DVT發(fā)生，能夠貫穿膝關(guān)節(jié)損傷患者整個(gè)治療過(guò)程，不增加患者痛苦及出血風(fēng)險(xiǎn)，可預(yù)防不良事件發(fā)生，但相對(duì)患者個(gè)體來(lái)講增加了治療費(fèi)用。因此，我們主張患者在病情允許時(shí)盡早下床活動(dòng)，進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，主動(dòng)預(yù)防下肢DVT的發(fā)生［9］。

［1］GEERTS WH，PINEO GF，HEIT JA，et al.Prevention of venous thromboembolism，the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，126（3 Suppl）：338S-400S.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2009，3（3）：380-383.

［3］楊力，李建國(guó)，張萬(wàn)蕾，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9（11）：651-654.

［4］齊新德.骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（4）：152-153.

［5］BATES SM，GINSBERG JS.Treatment of deep-vein thrombosis［J］.N Engl J Med，2004，351（20）：268-277.

［6］URBANKOVA J，QUIRO zR，KUCHER N.Intermittent pneumatic pression and deep vein thrombosis prevention.A mate-analysis in post-operative patients［J］.Thromb haemost，2005，94（6）：1181-1185

［7］秦志雨.氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器預(yù)防骨科術(shù)后深靜脈血栓臨床療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（28）：325-326.

［8］王強(qiáng)，盛偉斌，姜曙祥，等.老年髖關(guān)節(jié)周?chē)钦蹏中g(shù)期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（2）：165.

［9］肖軍，楊滔.下肢骨折及術(shù)后深靜脈血栓的形成及預(yù)防［J］.中醫(yī)藥指南，2011，9（8）：19-20.

（本文編輯：劉斯靜）

R684.76

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1007-3205（2012）11-1305-02

2012-03-24；

2012-06-27

田靂（1970-），男，河北唐山人，河北省玉田縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.026