綜合療法預防膝關節損傷患者深靜脈血栓形成

田 靂，劉淑紅，仇小華，宗文倉

（1.河北省玉田縣醫院骨一科，河北玉田 064199；2.河北省玉田縣醫院心血管內一科，河北玉田 064199）

綜合療法預防膝關節損傷患者深靜脈血栓形成

田 靂1，劉淑紅2，仇小華1，宗文倉2

（1.河北省玉田縣醫院骨一科，河北玉田 064199；2.河北省玉田縣醫院心血管內一科，河北玉田 064199）

目的觀察低分子肝素及空氣波壓力治療儀聯合預防膝關節損傷后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成的臨床效果。方法選擇2008年1月—2011年1月膝關節損傷住院患者350例分為對照組和治療組。對照組150例，給予基本預防措施；治療組200例，在基礎預防措施基礎上采取低分子肝素及空氣波壓力治療儀綜合預防DVT形成。入院后第1、14天，2組患者均行患肢彩色多普勒超聲檢查，評價DVT形成情況。結果對照組DVT形成18例，DVT發生率12%，治療組形成DVT 4例，DVT發生率為2%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論綜合療法能夠有效預防膝關節損傷患者DVT的發生，具有良好的安全性。

膝關節；創傷和損傷 ；靜脈血栓形成

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是下肢骨與關節損傷患者常見的并發癥，尤其是下肢骨科大手術后如髖關節周圍骨折、髖和膝關節置換術，其發病率高達46%～60%、42%～57%、41%～85%［1］。如得不到及時治療與護理，血栓可能累及整個肢體，甚至致殘，一旦栓子脫落，發生肺栓塞，可能危及生命。因此，對于下肢骨關節大手術后DVT的預防已經引起了越來越多骨科醫生的重視。《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》［2］為下肢骨科大手術如人工全髖、全膝關節置換術和髖部周圍骨折圍手術期DVT的預防提供了規范化指導原則，但關于下肢膝關節損傷DVT發生、預防的臨床資料鮮有報道。筆者以350例患者為研究對象，進行臨床對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年1月—2011年1月膝關節損傷患者350例，男性192例，女性158例，年齡17～91歲，平均52歲。致傷原因 ，車禍傷212例，生活傷108例，重物砸傷30例。入選標準為膝關節骨與關節損傷患者。排除標準為下肢靜脈血栓形成者，兒童，同時具有患肢小腿、足部開放傷及抗凝禁忌者。隨機分為對照組（150例）和治療組（200例）。

1.2 方法：對照組給予基礎預防措施，抬高患肢，肌肉收縮練習，戒煙，戒酒，控制血糖、血脂等。治療組在基礎預防措施基礎上給予低分子肝素及空氣波壓力治療儀聯合預防。創傷后第1天給使用低分子肝素鈉40mg皮下注射，1次/d，同時給予空氣波壓力治療儀進行干預，2次/d，30min/次，持續10～14d，至停止臥床及關節制動。對于圍手術期間、高出血風險、硬膜外麻醉手術前后嚴重顱腦損傷和急性脊髓損傷，血小板低于20×109/L等單獨應用空氣波壓力治療儀預防；對于下肢嚴重腫脹、膝關節以遠有皮炎、切口、創面患者單純藥物預防。入院后觀察，如有下肢腫脹加重及血漿D-二聚體明顯增高者立即行下肢彩色多普勒檢查，DVT形成者即行抗凝治療預防肺栓塞并計數為預防DVT無效，傷后14d 2組患者均常規行患肢彩色多普勒超聲檢查，評價DVT的發生情況。

1.3 下肢DVT診斷標準：①臨床癥狀、體征，出現典型的癥狀如肢體腫脹，脛骨結節下10cm測量周徑大于健側1cm以上有意義；淺表靜脈怒張，下肢疼痛用創傷不能解釋，沿深靜脈走形深壓痛。Homan征陽。②實驗室檢查D-二聚體升高至正常值2倍以上。③超聲檢查診斷依據，探頭加壓靜脈腔不可壓閉或部分壓閉；靜脈腔增寬，內見低回聲或強弱不等的實性回聲；無血流或出現充盈缺損；脈沖頻譜不隨呼吸而變化［3］。對下肢骨折患者應考慮到下肢DVT形成的可能，密切觀察肢體的變化，早期發現并及時處理；D-二聚體測定及超聲檢查均為陽性則可確診［4］。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

與對照組相比，治療組下肢DVT發生率低，急性肺動脈栓塞發生率低，總有效率高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組療效比較（例數，%）

3 討 論

3.1 膝關節損傷后下肢DVT形成原因：在DVT的發病機制中，血管內皮損傷、靜脈血流的緩慢、血液高凝狀態是DVT發病的始動機制。①血管損傷，膝關節周圍骨折特別是股骨髁部骨折、SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，高能量損傷暴力較大，骨折移位嚴重，骨折端刺傷或擠壓腘靜脈造成靜脈壁直接損傷。膝關節骨折、脫位或韌帶損傷伴隨關節不穩，預示關節在損傷時存在瞬間半脫位或脫位，雖作用力消失關節復位，但損傷過程中造成血管牽拉、旋轉間接損傷，損傷的血管內皮暴露于血液中，促進血小板黏附聚集，激活凝血系統，形成血栓。②關節制動，膝關節損傷后無論手術與否，絕大多數患者早期需行關節制動或輔助石膏、支架外固定，骨折嚴重患者還需臥床治療，以利于骨及軟組織早期修復，達到初始穩定。外固定制動，或因疼痛不愿活動，失去肌肉對血液回流的泵作用，同時在膝關節后側外固定物曲度改變部位，肢體重力與后側較堅硬的石膏或支架相對作用擠壓靜脈造成管腔狹窄，膝關節以遠血流滯緩也是導致下肢 DVT形成的重要原因。DVT多來源于小腿肌肉靜脈叢，未經治療的小腿DVT大約有25%延伸累及近端靜脈，而大多數致命性栓塞都來源于近端靜脈血栓［5］。本文所統計的對照組發生DVT 18例，肺動脈栓塞4例，死亡1例。因此，對膝關節周圍骨與關節損傷患者預防下肢DVT非常必要。

3.2 預防措施作用：①機械預防，空氣波壓力治療儀是利用機械方法規律性充氣、放氣，對肢體反復加壓、卸壓的過程。自足部向肢體近端依次進行均勻加壓，對血液回流產生類似肌肉收縮和舒張的作用，加速肢體血液流速，減輕肢體腫脹，使局部代謝產物和炎性物質得以清除，同時預防凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附。Urbankova等［6］研究發現，間斷加壓器械預防與不預防相比較，DVT發生率降低了60%。采用氣壓式血液循環驅動器對骨科患者手術后出現下肢DVT栓塞癥狀進行預防，其效果明顯優于常規方法，不會引起相關并發癥和不良反應現象，值得在今后的治療中推廣［7］。②藥物預防，低分子肝素與肝素相比具有較強的抗血栓作用，出血的發生率低，利用度高。并可改善血液黏稠度，促進血液流動，不增加血管通透性。對血小板數量和功能影響較弱，無需連續的實驗室監測，在臨床應用廣泛［8］。通過我們的觀察，對無抗凝禁忌的患者預防用藥過程中沒有出現體表及消化道出血現象。③綜合預防，機械預防方法及藥物預防方法因各自有禁忌證，將二者綜合應用，取長補短，能夠最大限度預防下肢DVT形成。本研究結果發現膝關節損傷后無預防措施的DVT發生率較采取有效預防措施（低分子肝素聯合空氣波壓力治療儀）的DVT發生率高，差異有統計學意義。說明采取相應的預防措施能有效降低膝關節損傷后下肢DVT的發生率。

綜合療法預防下肢DVT發生，能夠貫穿膝關節損傷患者整個治療過程，不增加患者痛苦及出血風險，可預防不良事件發生，但相對患者個體來講增加了治療費用。因此，我們主張患者在病情允許時盡早下床活動，進行關節功能鍛煉，主動預防下肢DVT的發生［9］。

［1］GEERTS WH，PINEO GF，HEIT JA，et al.Prevention of venous thromboembolism，the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，126（3 Suppl）：338S-400S.

［2］中華醫學會骨科分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J］.中華關節外科雜志（電子版），2009，3（3）：380-383.

［3］楊力，李建國，張萬蕾，等.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷［J］.臨床超聲醫學雜志，2007，9（11）：651-654.

［4］齊新德.骨科手術后下肢深靜脈血栓的防治［J］.中國實用醫藥，2011，6（4）：152-153.

［5］BATES SM，GINSBERG JS.Treatment of deep-vein thrombosis［J］.N Engl J Med，2004，351（20）：268-277.

［6］URBANKOVA J，QUIRO zR，KUCHER N.Intermittent pneumatic pression and deep vein thrombosis prevention.A mate-analysis in post-operative patients［J］.Thromb haemost，2005，94（6）：1181-1185

［7］秦志雨.氣壓式血液循環驅動器預防骨科術后深靜脈血栓臨床療效觀察［J］.中國醫藥指南，2011，9（28）：325-326.

［8］王強，盛偉斌，姜曙祥，等.老年髖關節周圍骨折圍手術期應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（2）：165.

［9］肖軍，楊滔.下肢骨折及術后深靜脈血栓的形成及預防［J］.中醫藥指南，2011，9（8）：19-20.

（本文編輯：劉斯靜）

R684.76

B

1007-3205（2012）11-1305-02

2012-03-24；

2012-06-27

田靂（1970-），男，河北唐山人，河北省玉田縣醫院主治醫師，醫學學士，從事創傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.026