小腸間質瘤的診治分析

諶步云，余偉民

（浙江省建德市第一人民醫院腫瘤肛腸科，浙江建德 311600）

·論 著·

小腸間質瘤的診治分析

諶步云，余偉民

（浙江省建德市第一人民醫院腫瘤肛腸科，浙江建德 311600）

目的探討小腸間質瘤的診斷和治療。方法回顧分析2003年4月—2010年5月手術并經病理證實的小腸間質瘤30例的臨床資料。結果腫瘤發生于十二指腸1例，空腸14例，回腸15例。B超檢查提示腹腔腫塊18例，其中小腸來源15例。CT增強掃描均發現腫瘤或轉移灶，其中定位于小腸24例（80%）。全部病例均采用手術治療，21例獲隨訪6～84個月，9例術后口服伊馬替尼400mg/d，2例腹腔內復發轉移，其中1例再次切除腹腔內復發病灶后繼續服用伊馬替尼，但疾病仍進展，25個月死亡，1例病例控制仍在隨訪中。結論小腸間質瘤缺乏特征性臨床表現，B超及CT對診斷有幫助，手術和分子靶向治療是有效治療方式。

胃腸道間質腫瘤；診斷；治療

小腸間質瘤來源于間葉組織，好發于十二指腸及空腸。原發的發生率較低，僅占全身腫瘤的0.2%，占消化道腫瘤的1% ～4%，占胃腸腫瘤的3% ～6%［1］。因其缺乏特征性癥狀及有效的檢查，術前診斷率低，術后復發率高。為提高小腸間質瘤的診治水平，現回顧分析我院2003年4月—2010年5月手術并經病理證實的小腸間質瘤30例并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：小腸間質瘤患者30例，其中男性17例，女性13例。年齡39～65歲，中位年齡45歲。腫瘤發生部位，十二指腸1例，空腸14例，回腸15例。臨床表現為消化道出血15例（50.0%），腸梗阻3例（10.0%），腹部腫塊3例（10.0%），腹痛或腹部不適9例（30.0%）。全部病例均行術前B超檢查及CT檢查。B超檢查提示腹腔腫塊18例，其中小腸來源15例。CT增強掃描均發現腫瘤或轉移灶，其中定位于小腸24例（80%）。15例行胃、腸鏡檢查未發現病灶。1例行膠囊腸鏡檢查明確占位伴出血。15例數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，其中9例明確腸出血。12例行消化道造影，其中3例考慮小腸腫瘤，本組術前診斷小腸腫瘤25例（83.3%），具體見表1。

表1 一般資料分析

1.2 手術方法：30例均手術治療。十二指腸腫瘤局部切除術1例，小腸腸段切除術29例，其中1例伴腸系膜多發轉移灶同時行電灼術，1例伴肝轉移同時行不規則肝切除。

2 結 果

本組低度惡性12例，中度惡性9例，高度惡性9例。腫塊直徑2～10cm，平均6.3cm，≥5cm者23例。多發結節2例，淋巴結轉移2例。術后病理均示小腸間質瘤。免疫組織化學示，CD117（+）30例（100%），CD34（+）15例（50%）。首次手術均恢復。21例獲隨訪，隨訪時間為6～84月，9例術后口服伊馬替尼400mg/d，其中2例腹腔內復發轉移，1例再次切除腹腔內復發病灶后繼續服用伊馬替尼，但疾病仍進展，25個月死亡，1例病例控制仍在隨訪中。發病年齡多在45～60歲，好發部位以空、回腸，術前B超及CT對發現腫瘤有明顯優勢，腫瘤直徑多＞5cm，術后免疫織組化學CD117均表現為陽性，經手術或手術后加服伊馬替尼明顯延長生存期。見表2。

表2 結果分析

3 討 論

胃腸間質瘤（gastrointestinal interstitial tumor，GIST）好發于胃及小腸，是一種概念上較新的腫瘤類型。小腸是GIST的好發部位，因其缺乏特征的臨床表現及缺乏有效的檢查，極難以早期診斷。

3.1 診斷：小腸間質瘤臨床表現較隱匿。主要癥狀有消化道出血、腹部不適、腹部腫塊、腸梗阻，其中以消化道出血為主，本組15例（50%）。小腸間質瘤的診斷主要以影像檢查為主。B超及CT檢查可發現較大的腫瘤，CT表現為消化腔內壁黏膜完整，腫瘤位于黏膜下或向腔外生長，有時與惡性淋巴瘤較難鑒別，有助于判斷有無腹腔淋巴結，肝臟及腹膜轉移，其明顯的缺點是定位及定性較為困難，本組經CT檢查發現腹部腫塊24例（80%）。超聲內鏡因其能很好的區分胃腸壁各層結構，對GIST診斷有很大的幫助［2］。消化道造影是一種常見的檢查手段，但有一定的局限性，對小腸間質瘤的診斷率顯著低于十二指腸間質瘤。DSA檢查可明確消化道出血大致位置，定性診斷差，本組15例行DSA檢查，其中9例明確腸出血。膠囊腸鏡對伴黏膜潰瘍或出血的病例檢出率高，但膠囊移動的不可控性，腸道內氣體、液體對病灶的檢出有較大的影響。本組有1例行膠囊腸鏡檢查明確占位伴出血。18-氟脫葡萄糖正電子發射斷層掃描術被越來越多應用于GIST的診斷和治療后的評估及隨訪。氟代脫氧葡萄糖與GIST有很高的親和力，與kit蛋白的過度表達直接相關。目前對小腸間質瘤的診斷缺乏一種簡便、高效的檢查方法，宜采取多種檢查手段綜合分析。本組術前診斷小腸腫瘤25例（83.3%），可見小腸腫瘤術前診斷困難，但采取多種檢查方法綜合分析有利于提高術前檢出率。對臨床上高度懷疑小腸腫瘤的病例，可先行胃、腸鏡檢查排除胃、結腸病變，再行B超、CT、DSA及小腸鏡檢查可發現增殖性病灶。

小腸間質瘤術前良惡性診斷困難，主要靠病理及免疫組織化學診斷，對術前發現腹部腫塊的病例選擇合適的部位進行B超引導下經皮穿刺是安全的。GIST雖然是實體瘤，但又有瘤體質地軟脆易碎特點。不適當術前活檢可能造成腫瘤破裂，導致種植播散和出血［3］。對于手術可以切除的小腸間質瘤不推薦術前活檢，但對于不能切除，需要進行新輔助治療的患者必須先進行活檢以便進行免疫組織化學及基因檢測，可以指導下一步的藥物治療。CD117在 GIST的免疫組織化學中陽性率接近100%，無良、惡性的差別，約70%的GIST表達為CD34，因此CD117是GIST診斷的最佳標準。本組中D117（+）（100%），CD34（+）（50%），符合這種情況。

由于GIST目前沒有明確的良、惡性劃定標準，主要根據腫瘤大小和核分裂像判斷腫瘤的危險度。侯英勇等［4］將12項形態學指標，包括肉眼播散指標（肝轉移、腹腔播散）、鏡下播散（淋巴結轉移、血管浸潤、脂肪浸潤、黏膜浸潤和神經浸潤）以及原位的形態學指標（肌層浸潤、核分裂像≥10個/50HPF）、腫瘤性壞死、古錢幣樣結構以及較彌漫顯著異型等中具有任意一項指標者劃分為惡性胃腸間質瘤（胃腸間質肉瘤），依據有無肉眼播散分為臨床Ⅰ期和Ⅱ期。臨床Ⅰ期GIST者，具有1～2項形態學劃分為低度惡性，3～4項劃為中度惡性，4～5劃為高度惡性。具有的惡性指標越多，預后越差，無瘤生存時間短。無上述形態學指標的GIST相當于無轉移和播散潛能的原位腫瘤。在腫瘤無破裂等情況下，手術完整切除能達到治愈的效果，5年無瘤存活率和總存活率分別為99.3%和100%。本組按上述標準分為低度惡性12例，中度惡性9例，高度惡性9例。

3.2 治療：外科手術是治療小腸間質瘤的首選方法，但不盡如人意，原發性 GIST手術切除率約85%，總體術后復發率＞50%，5年總體存活率約為50%［5］。對于局部可切除的病灶者，為防止局部復發和因假囊破裂而引起的腹腔內種植播散和廣泛轉移，需做到腫瘤完整切除和切緣陰性。如有周圍臟器浸潤，條件允許可行臟器聯合切除術。GIST很少轉移至局部區域淋巴結，因而不需要常規淋巴結清掃，僅在淋巴結明顯浸潤時進行［6］。小腸間質瘤因術前很難取得病理，對腫瘤的惡性程度和復發危險性的評估困難，大多依據腫瘤大小而決定手術方式。行小腸腫瘤根治性切除，切除腸段兩端應距腫瘤邊緣10cm以上。若術中發現局部淋巴結腫大，則應進一步清掃區域淋巴結和血管根部淋巴結。對于難以根治性切除的小腸間質瘤可采取主病灶切除的減荷術。對散在的腸系膜上轉移結節行電灼術。伴肝臟轉移且可切除者，同時行肝臟部分切除術。本組有1例十二指腸腫瘤行局部切除術，29例行小腸腸段切除術，其中1例伴腸系膜多發轉移灶行電灼術，1例伴肝轉移行不規則肝切除，術后高危患者口服伊馬替尼，效果較好，復發率低。

近年來，腔鏡下治療GIST具有爭議。我們認為對于體積較小的胃間質瘤在有經驗的腔鏡中心開展是可行的，但因小腸間質瘤發現時體積往往較大，同時惡性危險度高，容易破裂而發生播散轉移，不宜微創手術。

對于復發轉移的小腸間質瘤手術切除率低，因其往往廣泛轉移。近年來，對GIST基因研究的深入，發現小腸間質瘤患者存在c-Kit基因的突變。伊馬替尼的臨床應用，對于治療GIST具有重要的意義，伊馬替尼通過阻斷Kit蛋白（CD117）上結合的三磷酸腺苷位點，對高度危險的GIST行腸切除術后用口服馬替尼可以降低復發率，對于進展期不能切除或復發的GIST用伊馬替尼行新輔助治療使腫瘤縮小，可爭取行Ⅱ期手術。本組9例高度惡性患者術后口服伊馬替尼400mg/d，僅2例腹腔內復發轉移，其中1例再次切除腹腔內復發病灶后繼續服用伊馬替尼，但疾病仍進展，25個月死亡，1例病例控制仍在隨訪中。

總之，小腸間質瘤和其他腫瘤一樣，早期發現、早期診斷和早期治療才能真正提高治療效果，通過基因檢測、個體化藥物及手術治療可以進一步提高患者的生存率。

［1］ 何爾斯泰.小腸腫瘤［M］//王吉甫言.胃腸外科學.北京：人民衛生出版社，2000：633-643.

［2］ FUSALOLI P，GALETTI G，Endoscopic ultrasonograpy：current clinicalrole［J］.Eur J Gastroenterol Heptol，2005，17（3）：293-301.

［3］ 杜春燕，師英強.胃腸間質瘤的輔助治療［J］.中國實用外科雜志，2006，26（8）：625-628.

［4］ 侯英勇，朱雄增.胃腸間質瘤惡性程度的判斷及其對預后的影響［J］.中國實用外科雜志，2010，30（4）：265-268.

［5］ RUBIN BP，HEINRICH MC，CORLRSSCL.Gastrointestinal stromal tumour［J］.Lancet，2007，369（9574）：1731-1741.

［6］ 季加孚.小腸間質瘤的外科治療［J］.中國實用外科雜志，2006，26（8）：582-584.

（本文編輯：趙麗潔）

R735.32

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1007-3205（2012）09-1067-03

2011-12-08；

2012-01-17

諶步云（1971-），男，江西豐城人，浙江省建德市第一人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事肛腸腫瘤診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.029