胸腔積液365例臨床分析

邢瑞卿，甄 麗，馬軼坡，趙志敏，尹紅芝

（河北省定州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北定州 073000）

·論 著·

胸腔積液365例臨床分析

邢瑞卿，甄 麗，馬軼坡，趙志敏，尹紅芝

（河北省定州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北定州 073000）

目的探討胸腔積液的病因和診治。方法對365例胸腔積液住院患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果365例胸腔積液患者中，惡性胸腔積液144例（39.4%），良性胸腔積液221例（60.6%），其中以結(jié)核性胸腔積液最多177例（48.5%）。肝硬化14例（3.8%），肺炎13例（3.6%），心力衰竭4例（1.1%），膿胸1例（0.3%），不明原因12例（3.3%）。結(jié)論目前結(jié)核和腫瘤是引起胸腔積液最主要的原因，40歲以下患者發(fā)病以結(jié)核為主，60歲以上患者腫瘤的發(fā)病率高于結(jié)核。

胸腔積液；診斷；治療

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本院胸腔積液住院患者365例，男性207例（56.7%），女性158例（43.3%），年齡5～91歲，中位年齡56歲。多數(shù)患者以咳嗽、胸痛、胸悶氣促、發(fā)熱就診。

1.2 診斷方法：對收住院的胸腔積液患者詳細詢問病史、癥狀，進行全面的體格檢查，除常規(guī)實驗室檢查、胸X線片、肺CT、纖維支氣管鏡檢查外，同時選擇性檢測癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、癌抗原125（earbohydrate antigen 125，CA125）腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH），行細菌學、細胞學檢查，胸膜活檢術，診斷性的抗結(jié)核治療等。

1.3 治療方法：患者均經(jīng)X線、CT或超聲檢查明確診斷為胸腔積液。給予定位后用中心靜脈導管胸腔置管持續(xù)胸腔引流，或胸腔穿刺抽液。對191例中等及大量胸水胸腔中心靜脈導管置入，診為滲出液者至胸腔積液不能引出，控制液體流出速度；診為漏出液者以減輕癥狀為主，同時進行利尿、糾正低蛋白血癥等。其他采用胸腔穿刺抽液。177例結(jié)核性胸腔積液抗結(jié)核治療。144例惡性胸腔積液，除正規(guī)采用放化療外，有76例采用胸腔局部用藥，順鉑20～40mg加生理鹽水20mL注入胸腔，每周2次。包裹性胸腔積液57例，用尿激酶10萬U加生理鹽水20～40mL注入胸腔，2d后復查B超仍有包裹者再次給予等量尿激酶。膿胸給予甲硝唑 250～500mL胸腔反復沖洗，同時靜脈滴注抗生素。其他原因的胸腔積液，根據(jù)病因不同給予相應治療。

1.4 判斷標準：ADA＞45U/mL，LDH＞200U/mL，CEA＞10μg/L，CA125＞35μg/L，定為陽性。

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸腔積液部位、性質(zhì)及轉(zhuǎn)歸：右側(cè)胸腔積液195例（53.4%），左側(cè)胸腔積液134例（36.7%），雙側(cè)胸腔積液 36例（9.9%）。滲出液 325例（89.0%），漏出液40例（11.0%），包裹性積液57例。治愈好轉(zhuǎn) 347例（95.1%），轉(zhuǎn)院 11例（3.0%），死亡7例（1.9%）。

2.2 病因分布：惡性胸腔積液144例（39.4%），其中肺癌107例（29.3%），肝癌8例（2.2%），胃癌2例（0.5%），膽管癌2例（0.5%），胸膜間皮瘤1例（0.3%），食管癌 8例（2.2%），乳腺癌 7例（1.9%），卵巢癌 8例（2.2%），前列腺癌 1例（0.3%）。良性胸腔積液221例（60.6%），其中結(jié)核性胸腔積液177例（48.5%），肝硬化低蛋白血癥14例（3.8%），肺炎反應性胸腔積液13例（3.6%），心力衰竭4例（1.1%），膿胸1例（0.3%），不明原因12例（3.3%）。胸腔積液發(fā)病率結(jié)核占第1位，腫瘤占第2位。＜40歲患者發(fā)病以結(jié)核為主，＞60歲患者腫瘤的發(fā)病率高于結(jié)核。見表1。

表1 各年齡段患者的病因分布 （例數(shù)，%）

2.3 良惡性胸腔積液酶學及免疫學檢測比較：結(jié)核組血清及胸腔積液 ADA均高于惡性組（P＜0.01）。結(jié)核組胸腔積液中ADA水平明顯高于血清檢測值（P＜0.01）。惡性組血清及胸腔積液LDH明顯高于結(jié)核組，胸腔積液中LDH高于血清中檢測值3倍（P＜0.01），而結(jié)核患者胸腔積液中LDH水平亦高于血清檢測值，但＜3倍，并且均在正常范圍。惡性組血清及胸腔積液中CA125水平明顯高于結(jié)核組（P＜0.01），結(jié)核組血清及胸腔積液CA125平均值均在正常范圍內(nèi)，惡性組胸腔積液中CA125水平明顯高于血清中檢測（P＜0.01）。惡性組血清及胸腔積液中CEA水平明顯高于結(jié)核組（P＜0.01），而結(jié)核組血清及胸腔積液CEA平均值均在正常范圍內(nèi)，惡生組胸腔積液中CEA水平明顯高于血清中檢測值（P＜0.01）。見表2。

表2 良惡性胸腔積液酶學及免疫學指標比較 （±s）

表2 良惡性胸腔積液酶學及免疫學指標比較 （±s）

*P＜0.01與惡性組比較 #P＜0.01與血清比較（t檢驗）ADA：adenosine deaminase；LDH：lactic dehydrogenase；CEA：carcino-embryonic antigen；CA125：carbohydrate antigen 125

組別 例數(shù)血清ADA（U/mL）LDH（U/mL）CA125（ρ/μg·-1）CEA（ρ/μg·-1）胸腔積液ADA（U/mL）LDH（U/mL）CA125（ρ/μg·-1）CEA（ρ/μg·-1）惡性組 144 18.8±10.5 301.6±106.1 104.9±52.5 161.8±27.8 24.2±13.6 966.7±396.4#176.2±112.5#288.1±58.6#結(jié)核組 177 86.7±17.6* 137.7±46.4* 17.1±5.4* 7.2±3.5* 120.8±240.3*#162.6±46.1*# 28.3±9.3* 8.1±4.6*

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，最常見的病因為結(jié)核177例（48.5%），發(fā)病率占第 1位，其次為腫瘤 144（39.4%），占第2位，其余占比例很小，與國內(nèi)文獻報道基本一致［2］；隨著年齡的增長，腫瘤的發(fā)病率明顯增高，所以對治療效果和正確評估預后，病因診斷至關重要。胸腔積液病因復雜，3/4以上的患者進行系列檢查后都能明確診斷或假設診斷［3］，滲出性胸腔積液常見原因為結(jié)核和腫瘤，但仍有部分胸腔積液患者不能明確病因，則需反復胸腔穿刺、胸膜活檢以及酶學檢查。文獻［4］報道，結(jié)核性胸腔積液中ADA敏感性88%～91%，特異性81%～95%，惡性積液特異性較差。而CEA在惡性胸腔積液中的陽性率達97.7%［5］。本研究結(jié)果顯示，胸腔積液ADA和LDH對結(jié)核性胸腔積液，CEA和CA125對腫瘤性積液有明確的診斷價值；血清的數(shù)值低于胸腔積液數(shù)值。結(jié)核性胸腔積液細胞學檢查以大量淋巴細胞為主，惡性胸腔積液病理檢查以找到惡性細胞為金標準，大部分能明確診斷。部分良性胸腔積液患者呈血性，胸腔積液增長快，結(jié)核菌素試驗陰性，易誤診為惡性；有些惡性胸腔積液患者，胸腔積液增長不快，有結(jié)核病史或結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗陽性，或者是雙側(cè)胸腔積液，易誤診為良性。無論是良性還是惡性胸腔積液的老年患者，自覺癥狀不明顯，而且可能被既往一些慢性病變癥狀掩蓋，不能及時發(fā)現(xiàn)，錯過治療時機［6］。

在首次接診患者時，如符合以下條件可診斷結(jié)核性胸膜炎：①發(fā)熱、胸痛、氣憋、咳嗽、盜汗、消瘦、乏力等。查體時干性胸膜炎可聞及胸膜摩擦音；滲出性胸膜炎、膿胸可有語顫減低及氣管向健側(cè)移位，叩診變濁，呼吸音減低或消失等。②紅細胞沉降率增快，胸腔積液符合滲出液，細胞分類以淋巴、單核占優(yōu)勢（早期滲出液可以中性粒細胞為主）。③X線片表現(xiàn)肋膈角鈍、膈肌運動差或符合胸腔積液表現(xiàn)者，有些患者可伴有浸潤性肺結(jié)核。④超聲波檢查有液平段或輕度胸膜肥厚或包裹性胸腔積液表現(xiàn)。⑤胸膜活檢可有結(jié)核性胸膜炎病理改變。根據(jù)胸腔積液的多少選擇不同穿刺方法，對中、大量胸腔積液應盡早、盡量抽出胸水，以緩慢放盡為宜，必要的影像學檢查是胸部CT［7］，原因在于：①當胸腔積液較多時，可壓迫一部分肺組織形成不張，掩蓋其病灶，抽液后可使肺組織復張，暴露其病灶；②可以為肺活檢及胸膜活檢提供影像學資料，有助于選擇活檢手段及定位；③可以為試驗提供原始影像學資料，以備比較觀察；④觀察肺內(nèi)、肺門及縱隔病情變化，有助于鑒別診斷及治療方案的選擇。本研究發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液主要為肺癌，患側(cè)有病灶；良性積液無肺內(nèi)病灶，包裹率高。對191例行胸腔中心靜脈導管置入，方法簡單，易操作，可減輕呼吸困難等臨床癥狀，明確是漏出液還是滲出液，對滲出性胸腔積液還可多次抽水查脫落細胞，區(qū)分良惡性。漏出性胸腔積液除有明顯壓迫癥狀或診斷需要外，應避免反復多次和大量抽取胸腔積液，以防大量蛋白丟失和水電解質(zhì)紊亂而加重病情并發(fā)胸腔內(nèi)感染。適當?shù)男厍粌?nèi)用藥可以提高療效，如超聲檢查提示胸腔積液內(nèi)有纖維分隔，胸腔內(nèi)注入尿激酶可增加引流量，惡性胸腔積液胸腔內(nèi)注入順鉑，局部化療可以抑制胸腔積液生長，縮短療程。

［1］ 徐麟，王惠，馬楠.中心靜脈導管胸腔閉式引流術在結(jié)核性胸腔積液治療中的應用價值［J］.臨床肺科雜志，2007，12（11）：1206.

［2］ 高堂玲，陳鳳云，龍成琴.胸腔積液486例臨床分析［J］.臨床合理用藥，2009，2（3）：29-30.

［3］ 壽偉臻，張嗣博，沈德義，等.血清CA125檢測在肺癌中的價值［J］.腫瘤研究與臨床，2001，13（2）：106-107.

［4］ 凌宙貴，劉衛(wèi)，蔣連強，等.胸膜活檢。結(jié)核分枝桿菌-PCR及腺苷脫氨酶聯(lián)合檢測診斷結(jié)核性胸膜炎［J］.中國實用診斷與治療雜志，2008，22（11）：844-845.

［5］ 張學文，趙宇，陳濟明，等.胸腔積液220例臨床分析［J］.醫(yī)學信息，2010，23（7）：109.

［6］ 覃加成.老年結(jié)核52例臨床分析［J］.廣西醫(yī)學，2005，4（2）：121-122.

［7］ 謝曉霞，張晨瑤，蘇保民.結(jié)核性胸膜炎的CT表現(xiàn)及診斷價值［J］.黑龍江醫(yī)學，2005，29（2）：100-101.

（本文編輯：趙麗潔）

R561.3

B

1007-3205（2012）09-1054-03胸腔積液是呼吸科臨床常見病、多發(fā)病，病因復雜多樣［1］。為提高胸腔積液的診治水平，本院對2010年1月—2011年12月365例胸腔積液患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報導如下。

2012-05-21；

2012-06-18

河北省科學技術廳科技支撐項目（JB0011276103 D-83）

邢瑞卿（1957-），女，河北定州人，河北省定州市人民醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事呼吸內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.024