傳統(tǒng)腹式與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者血液動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)影響的比較

錢慧健

（浙江省德清縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江德清 313200）

·論 著·

傳統(tǒng)腹式與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者血液動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)影響的比較

錢慧健

（浙江省德清縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江德清 313200）

目的比較傳統(tǒng)腹式與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者血液動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法160例子宮肌瘤患者分別行傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)（對照組）和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（觀察組）。2組分別于麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、切皮時（T2）、剔除子宮肌瘤時（T3）和拔除氣管導(dǎo)管時（T4）常規(guī)檢測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度以及檢測血清去甲腎上腺素、血漿血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平。結(jié)果2組患者T2、T3和T4血壓、心率和脈搏血氧飽和度與T0比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），并且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；2組患者T2、T3和T4去甲腎上腺素、血漿血管緊張素Ⅱ和醛固酮與T0比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且組間比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患血流動力學(xué)影響較少，并且可減輕患者的血管應(yīng)激反應(yīng)。

子宮腫瘤；血液動力學(xué)過程；應(yīng)激

手術(shù)可導(dǎo)致機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)時發(fā)生的血流動力學(xué)改變和血管應(yīng)激反應(yīng)可增加麻醉和手術(shù)的危險度，因此抑制或緩解機體對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)有重要意義［1］。目前臨床子宮肌瘤剔除術(shù)有傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)以及陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，但目前臨床上最常用的為傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)［2］。本文比較傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006年2月—2010年3月本院擇期行子宮肌瘤剔除術(shù)患者160例，分別行傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)（對照組）和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（觀察組），每組80例。入選標準如下。①經(jīng)B超檢查診斷子宮肌壁間或漿膜下肌瘤，肌瘤直徑≥3cm且＜8cm；②肌瘤數(shù)目≤3個；③患者要求保留子宮。所有患者均進行常規(guī)術(shù)前檢查，常規(guī)行宮頸細胞學(xué)檢查，月經(jīng)不正常者行診刮術(shù)。經(jīng)術(shù)后病理確診，所有患者均為子宮肌瘤。2組患者在年齡、已婚或未婚、子宮肌瘤位置及數(shù)量、手術(shù)時間和ASA分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

Groups Age（±s，years）Married/ Unmarried Hysteromyoma location Hysteromyoma number In muscle wall Under chorion Single Multiple Operation Duration（±s，t/min）ASA grade（Ⅰ/Ⅱ）Control 33±7.2 68/12 65（81.2） 15（18.7） 11（13.8） 69（86.2）65.1±15.4 24/56 Observation 31±5.6 66/14 66（82.5） 14（17.5） 13（16.3） 67（83.7）62.3±16.5 25/55

1.2 手術(shù)方法：所有患者全部采用靜脈復(fù)合全麻。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)方法，常規(guī)氣腹3點穿刺，置腹腔鏡和操作械器，將縮宮素20U注入肌瘤切口部位，沿子宮縱軸切開肌瘤達瘤體內(nèi)，用子宮肌瘤鉆鉆入肌瘤核心并向外牽拉并切除肌瘤，如為漿膜下肌瘤，直接電凝其根部將腫瘤切除，創(chuàng)面電凝止血后縫合。傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)方法，取下腹正中切口，切開腹壁暴露子宮體，給予縮宮素20U子宮體注射，在肌瘤部位切開子宮肌層，將肌瘤鈍性剝除后縫合創(chuàng)面并關(guān)腹。

1.3 觀察指標：應(yīng)用多功能檢測儀連續(xù)監(jiān)測2組患者無創(chuàng)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（sphygmus oxyhemoglobin saturation，SpO2）。分別于麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、切皮時（T2）、剔除子宮肌瘤時（T3）、拔除氣管導(dǎo)管時（T4）抽取靜脈血15mL，采用放射免疫法檢測血清去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、血漿血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）和醛固酮（aldosterone，ALD）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，分別采用F檢驗、q檢驗和t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)比較：T02組各指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T12組SBP、DBP、HR和SpO2與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T2、T3和T42組SBP、DBP、HR和SpO2與T0比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且組間比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者血流動力學(xué)比較Table 2 ComParison of haemodynamics in the two grouPs（n=80，±s）

表2 2組患者血流動力學(xué)比較Table 2 ComParison of haemodynamics in the two grouPs（n=80，±s）

*P＜0.01 vs T0by q test #P＜0.01 vs control group by t testSBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；SpO2：sphygmus oxyhemoglobin saturation；HR：heart rate

Groups Control SBP（P/kPa）DBP（P/kPa）SpO2（%）HR（f/times·min-1）Observation SBP（P/kPa）DBP（P/kPa）SpO2（%）HR（f/times·min-1）T0 18.2±2.0 11.3±1.2 99.2±0.3 74±3 18.1±1.8 11.2±1.3 99.3±0.4 73±4 T1 17.3±1.7* 9.6±1.3* 98.4±0.3* 75±4* 17.3±1.5* 9.7±1.1* 98.5±0.4* 74±5*T2 16.2±1.4* 9.3±1.1* 97.6±0.4* 82±4* 17.1±1.3*# 9.8±1.2*# 98.6±0.3*# 76±4*#T3 15.6±1.8* 9.1±1.3* 97.3±0.5* 84±4* 16.5±1.4*# 9.7±1.3*# 98.4±0.4*# 76±3*#T4 15.9±1.4* 9.3±1.1* 97.1±0.4* 86±5* 17.3±1.6*# 10.3±1.2*# 98.8±0.6*# 78±4*#

2.2 血管應(yīng)激反應(yīng)比較：T02組各指標的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T12組NE、ALD和AngⅡ與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T2、T3和T42組NE、ALD和AngⅡ與T0比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且組間比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者血管應(yīng)激反應(yīng)比較Table 3 ComParison of cardiovascular stress in the two grouPs（n=80，±s）

表3 2組患者血管應(yīng)激反應(yīng)比較Table 3 ComParison of cardiovascular stress in the two grouPs（n=80，±s）

*P＜0.01 vs T0#P＜0.01 vs control group by t testNE：norepinephrine；ALD：aldosterone；AngⅡ：angiotensinⅡ

Groups Control NE（ρ/ng·L-1） ALD（ρ/ng·L-1） AngⅡ（ρ/μg·L-1）Observation NE（ρ/ng·L-1） ALD（ρ/ng·L-1） AngⅡ（ρ/μg·L-1）T0 325.3±25.4 232.3±17.3 32.8±4.3 323.4±27.2 231.6±16.2 33.2±4.4 T1 334.1±22.5* 238.4±15.2* 37.2±4.0* 335.2±21.8* 237.2±15.5* 36.1±3.7*T2 353.6±22.7* 252.1±16.0* 39.8±3.9* 339.6±23.3*# 241.9±15.6*# 37.2±3.6*#T3 369.9±25.8* 258.3±16.1* 43.8±4.4* 342.3±24.8*# 243.8±15.3*# 37.8±4.3*#T4 379.4±24.2* 268.3±15.2* 46.8±4.7* 359.2±24.7*# 246.8±14.5*# 38.7±4.6*#

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女，生育年齡婦女發(fā)病率為20% ～30%［3］，其中40～50歲婦女發(fā)生率高達51.2% ～60.0%［4］。至今為止，子宮肌瘤尚未找到療效確切、安全、復(fù)發(fā)率低的非手術(shù)治療方法，仍以手術(shù)治療為主。但隨著社會的進步，人們對生活質(zhì)量要求不斷提高，越來越多的患者要求保留子宮甚至不行手術(shù)治療。

腹部子宮肌瘤剔除術(shù)是保留子宮的傳統(tǒng)手術(shù)方法，其操作簡單直接，容易掌握，能直觀判斷肌瘤是否惡變，一旦發(fā)生惡變即可擴大手術(shù)范圍。但傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)切口較長，腹壁損傷大，對腹腔干擾大，術(shù)后恢復(fù)相對較慢。目前隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)作為一種新的手術(shù)方式已應(yīng)用于子宮肌瘤剔除。腹腔鏡手術(shù)是利用各種不同的手術(shù)器械，通過腹壁上的小孔進入腹腔，達到切除子宮肌瘤而保留子宮的目的。由于只有手術(shù)器械進入腹腔，減少了對組織、血管及神經(jīng)的離斷，腹壁損傷小，而且對腹腔干擾小，能保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。因此，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)在臨床應(yīng)用日趨廣泛［5］。

任何手術(shù)方式對機體都存在一定程度的創(chuàng)傷，麻醉及手術(shù)過程血管應(yīng)激反應(yīng)是引起機體循環(huán)不穩(wěn)定的主要原因，是術(shù)中心血管意外事件的危險因素，麻醉過程中氣管插管、拔管以及手術(shù)操作均可誘發(fā)血管反應(yīng)［3］。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可加重患者術(shù)后免疫功能抑制，對患者術(shù)后感染和恢復(fù)等均有較大影響，因此降低手術(shù)患者血流動力學(xué)和血管應(yīng)激反應(yīng)具有重要的臨床意義［5］。

手術(shù)患者血漿兒茶酚胺水平的改變是機體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標，兒茶酚胺釋放增加對心血管系統(tǒng)有明顯影響，引起血液動力學(xué)和代謝的改變［6］。腎素 -血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin system，RAS）影響到血管功能和代謝調(diào)節(jié)系統(tǒng)，RAS對機體的調(diào)節(jié)作用與ALD和AngⅡ等密切相關(guān)。

手術(shù)方式不同對手術(shù)患者的血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)影響不同。本研究結(jié)果顯示，2組T1、T2、T3和T4的SBP、DBP和SpO2均較T0降低（P＜0.01），而HR顯著增加（P＜0.01）；腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組T2、T3和T4的SBP、DBP和SpO2均顯著高于傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)組（P＜0.01），而HR顯著低于傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)組；2組T1、T2、T3和T4的NE、ALD和AngⅡ均較T0升高（P＜0.01），腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組T2、T3和T4的SBP、DBP和SpO2均顯著低于傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)組（P＜0.01）。因此，相比傳統(tǒng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者血流動力學(xué)影響較少，并且可減輕患者的血管應(yīng)激反應(yīng)。

［1］ 邢翠燕，吳明毅，范海鵬.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對食管癌手術(shù)患者細胞免疫功能及應(yīng)激激素水平的影響［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（2）：284-287.

［2］ 黃雪梅，陳梅，曾愛華.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的對比觀察［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27（4）：632-633.

［3］ DUBUISSON IH，F(xiàn)AUCONNIER A，F(xiàn)OUREHOTTE V，et al. Laparoscopic myonmectomy predicting the risk of conversion to open procedure［J］.Hum Repord，2001，16（8）：1727-1731.

［4］ CHEN C.Laparoscopic myomectomy for large myomas［J］.Int Surg，2006，91（Suppl 5）：S77-80.

［5］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2098.

［6］ 張國生，趙錦芳，朱合波，等.瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人血液動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.中國生化藥物雜志，2010，31（3）：210-212.

（本文編輯：趙麗潔）

EFFECT OF TRADITIONAL CELIAC HYSTEROMYOMECTOMY AND HYSTEROMYOMECTOMY UNDER THE LAPAROSCOPE ON HEMODYNAMICS AND CARDIOVASCULAR STRESS IN PATIENTS WITH HYSTEROMYOMA

QIAN Huijian
（Department of Gynaecology and Obstetrics，the Hospital of Traditional Chinese Medicine of Deqing County，Zhejiang Province，Deqing 313200，China）

ObjectiveTo compare the effect of hysteromyomectomy under the laparoscope and traditional celiac hysteromyomectomy on hemodynamics and cardiovascular stress in patients with hysteromyoma.MethodsA total of 160 patients with hysteromyoma were randomly divided into control group and observation group.The patients in control group and observation group separately received celiac hysteromyomectomy or hysteromyomectomy under the laparoscope.Non-invasive blood pressure，heart rate，oxyhemoglobin saturation were measured in routine practice，and noradrenaline，angiotensinⅡand aldosterone were measured before anesthesia（T0），at tracheal cannula（T1），operation of skin cut（T2），resection of myoma of uterus（T3）and extubation（T4）.ResultsThe blood pressure，heart rate，oxyhemoglobin saturation in both groups at T2，T3and T4were significantly different from those at T0（P＜0.01），and there were significant differences between both groups（P＜0.01）.Noradrenaline，angiotensinⅡ and aldosterone in both groups at T2，T3and T4were significantly different from those at T0（P＜0.01），and there were significant differences between the two groups（P＜0.01）.ConclusionHysteromyomectomy under the laparoscope affects the haemodynamics much less，and can produce less vascular stress.

uterine neoplasms；hemodynamic processes；stress

R713.42

A

1007-3205（2012）09-1018-04

2011-10-29；

2012-04-15

錢慧健（1957-），女，江蘇如皋人，浙江省德清縣中醫(yī)院主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.010