依那普利與左旋氨氯地平聯合治療原發性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿的觀察

馬林霞，王穎奇，胡美琴，戚國慶

（1.河北省民政總醫院內科，河北邢臺 054000；2.河北醫科大學第一醫院心內科，河北石家莊 050031）

依那普利與左旋氨氯地平聯合治療原發性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿的觀察

馬林霞1，王穎奇1，胡美琴1，戚國慶2*

（1.河北省民政總醫院內科，河北邢臺 054000；2.河北醫科大學第一醫院心內科，河北石家莊 050031）

目的觀察依那普利和左旋氨氯地平（施慧達）對原發性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿的影響。方法將117例原發性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿患者隨機分為依那普利組（38例）、左旋氨氯地平組（39例）、依那普利+左旋氨氯地平組（40例），服藥3個月后，觀察用藥前后的血壓水平及尿微量白蛋白的變化。結果3組降壓效果均明顯，依那普利+左旋氨氯地平用藥組尤其顯著（P＜0.05）；尿微量白蛋白排泄率均有所下降，且依那普利+左旋氨氯地平組下降更明顯（P＜0.05）。結論依那普利、左旋氨氯地平均可有效降低血壓，且依那普利聯合左旋氨氯地平可顯著降低微量蛋白尿，具有顯著的腎功能保護作用。

高血壓；糖尿病，2型；蛋白尿

原發性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿發病率高，單一降壓藥物控制效果不佳，蛋白尿排泄增加是患者早期腎損害主要的臨床表現。為積極干預原發性高血壓合并2型糖尿病患者腎損害的進行性發生，本研究采用尿微量蛋白這一早期腎損害的敏感指標，通過3組不同的降壓藥物，觀察降壓效果和尿微量白蛋白的變化，尋找原發性高血壓合并2型糖尿病患者腎損害的更佳治療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2006年1月—2009年12月門診或住院確診為原發性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿患者117例，其中男性57例，女性60例，年齡45～60歲，平均（50.0±5.7）歲；高血壓病史6～20（10±4.3）年，均為2～3級高血壓患者，其診斷符合《中國高血壓防治指南》中高血壓診斷標準［1］；糖尿病診斷標準均符合1999年WHO糖尿病診斷標準［2］。以空腹血糖控制于7mmol/L以下，尿白蛋白排泄率20～200μg/min為入選者。嚴格控制血糖后隨機分為左旋氨氯地平組（A組38例）、依那普利組（B組39例）、依那普利+左旋氨氯地平組（C組40例），3組間性別、年齡、病程、血壓、糖化血紅蛋白等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患者給予糖尿病飲食，繼續口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，使空腹血糖＜7mmol/L，餐后2h血糖＜10mmol/L。A組口服左旋氨氯地平2.5～5mg，1次/d；B組口服依那普利5～10mg，2次/d；C組口服依那普利5mg+左旋氨氯地平2.5～5mg，1次/d。服藥3個月后觀察療效。

1.3 降壓療效判定標準［3］：顯效，舒張壓下降≥10mmHg，并降至正常或收縮壓下降≥20mmHg；有效，舒張壓下降＜10mmHg，但已降至正常或收縮壓下降10～19mmHg；無效，血壓下降未達到有效標準。有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 24h尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）的測定：收集早8點至第2天早上8點共24h尿液記錄總量，混勻后取適量標本，使用BayerCLIN-ITEK-50型尿液分析儀測定。比較2組治療前后的生化檢測值。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 降壓療效：117例高血壓患者治療3個月后，收縮壓、舒張壓均明顯下降（P＜0.05），A、B、C組總有效率分別為86.8%、84.0%、95.0%，A、B組差異無統計學意義（P＞0.05），C組明顯高于A、B 2組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組降壓效果比較

2.2 UAER的比較：3組治療前后差異均有統計學意義（P＜0.05），C組UAER的下降尤為顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后UAER的比較

2.3 不良反應：3組患者均未因不良反應退出研究。對所有入選患者在治療前后化驗血常規、肝功能、腎功能等指標無明顯變化。不良反應發生率，A組下肢輕度水腫1例占2.6%（1/39），自行緩解；B組服藥后出現惡心、輕微眩暈各1例占5.2%（2/ 39），均給予對癥處理后緩解；C組無不良反應發生。

3 討 論

糖尿病與高血壓共同發病因素是糖代謝異常，引起高胰島素血癥，最終導致鈉水潴留，血管收縮和脂質代謝異常，大多數高血壓患者存在胰島素抵抗現象，可使細胞內鈣離子增加，加強縮血管作用，并增加內皮素釋放，減少擴血管的前列素合成，從而影響血管舒張功能，促使高血壓的發生、發展［4］。高血壓合并2型糖尿病患者伴發微量蛋白尿排泄率后檢測是早期腎損傷的敏感方法，與多種因素有密切關系，對高血壓并發癥的早期控制和預后改善有重要意義［5］。

鈣離子拮抗劑有降壓、保護腎臟機制的作用。左旋氨氯地平片作為長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，直接舒張血管平滑肌而發揮降壓作用，能顯著降低收縮壓和舒張壓，而心率無顯著的變化。隨著血壓的降低，外周血管阻力的變化，腎小球的損傷的濾過功能得到修復，從而降低了尿蛋白的排出［6］。由于其擴張血管的作用，使腎血流量增加，減少鈉潴留，有利于糖尿病患者腎血流動力學和尿蛋白排除的改善［5］。另外，左旋氨氯地平是通過拆分技術獲得的氨氯地平的藥理活性部分，去掉了幾乎無藥理活性且毒性較大的右旋部分。多項研究表明，其左旋部分具有較強的降壓作用，原因可能與苯磺酸左旋氨氯地平為水合劑，生物利用度較高有關［7］，提高了臨床使用的安全性。

依那普利為腎素-血管緊張素-醛固酮系統轉換酶抑制劑，已被公認為治療糖尿病腎病的首選藥物。其不但能降低體動脈壓還能降低腎小球血管內壓，阻止系膜細胞和內皮細胞促生長作用，縮小屏障孔徑，改善電荷屏障，保護腎小球內細胞外基質蓄積［8］，從而減少蛋白尿的排泄，延緩腎小球硬化和小管間質損害，保護腎功能。依那普利為第2代血管ACEI，可以競爭性抑制血管緊張素轉換酶，阻滯血管緊張素Ⅰ轉變為血管緊張素Ⅱ，抑制激肽酶，擴張血管；抑制腎小管對鈉的重吸收，可有利尿作用，還可增加胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，既能降壓又可改善糖代謝。

依那普利聯合左旋氨氯地平治療原發性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿患者，降壓達標率明顯增高，同時擴張腎小球入球小動脈和出球小動脈，降低腎小球的囊內壓，減少蛋白尿，延緩腎小球動脈的硬化，減少腎衰竭的發生。本文結果表明單藥應用和聯合應用均有效，但聯合用藥總有效率比單藥效果不僅降壓效果好，而且能顯效降低尿微量蛋白排泄，具有明顯的腎功能保護作用。建議原發性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿患者，盡早采用依那普利聯合左旋氨氯地平治療。總之，兩藥聯合應用通過不同的機制降壓，保護腎臟和改善糖代謝，既可提高療效，又減少用藥劑量和不良反應，有利于長期維持治療。但二者血壓降壓幅度與白蛋白尿減少幅度之間的關系，有待于增加樣本量進行深入研究，以探討聯合用藥療效更佳的可能機制。

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（本文編輯：劉斯靜）

R544.1

B

1007-3205（2012）02-0183-03

2011-11-07；

2011-11-20

馬林霞（1972-），女，河北邢臺人，河北省民政總醫院副主任醫師，從事內科疾病的診治研究

*通訊作者。E-mail：qiguoqing@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.024