高血壓性腦出血外科治療的臨床新進(jìn)展

陳萬森

高血壓性腦出血外科治療的臨床新進(jìn)展

陳萬森

目的探討高血壓性腦出血外科治療的方法及可行性。方法回顧性分析78例高血壓性腦出血患者的臨床資料，隨機(jī)分為行立體定向血腫碎吸術(shù)治療的碎吸組和行錐顱治療的錐顱組，觀察記錄兩組血腫清除率、致殘率和死亡率。結(jié)果兩組在術(shù)后初期、術(shù)后7d和術(shù)后1個(gè)月血量殘存量對比不明顯（P＞0.05）。在術(shù)后1個(gè)月血腫清除率和致殘率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在死亡率上碎吸組高于錐顱組（P＜0.05）。結(jié)論兩組均可作為治療高血壓性腦出血的手術(shù)治療方式，但錐顱術(shù)引起輔助于置管引流，且在操作性和經(jīng)濟(jì)性方面突出而成為治療高血壓性腦出血的首選方案。

高血壓性腦出血；立體定向血腫碎吸術(shù)；錐顱術(shù)

臨床上將原發(fā)性非外傷腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血成為自發(fā)性腦出血，其病因主要為高血壓合并細(xì)小動脈硬化，因此也稱為高血壓性腦出血[1]。高血壓性腦出血是臨床較為常見的危急重癥之一，患者一般在出血半小時(shí)左右形成血腫，血腫周圍組織常在血腫出現(xiàn)6h后開始壞死，因此該病致殘率和死亡率均很高，且多發(fā)生在老年人身上[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)科保守治療高血壓性腦出血的病死率仍維持在30%左右高位，而近幾年對腦出血病癥研究的深入，外科手術(shù)治療高血壓性腦出血取得重大進(jìn)展[3]。本文探討了立體定向血腫碎吸術(shù)和錐顱術(shù)兩種手術(shù)方法治療高血壓性腦出血，結(jié)果與預(yù)期一致，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月～2011年7月我院急診外科接收的經(jīng)臨床確診為高血壓性腦出血患者78例，其中男42例，女36例，年齡60～78歲，平均（65.3±4.2）歲。高血壓病史5～28年，平均17.3年。出血部位及出血量：基底節(jié)區(qū)38例，外囊13例，丘腦8例，小腦7例，額葉7例，其他5例；血腫量30～80mL 72例，80mL以上6例。術(shù)前患者臨床表現(xiàn)淺昏迷17例，中度昏迷41例，深昏迷20例；單側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍43例，瞳孔縮小、光反射遲鈍11例，偏癱17例，單癱7例。隨機(jī)分為行立體定向血腫碎吸術(shù)治療的碎吸組和行錐顱治療的錐顱組，兩組各39例。兩組在性別、年齡、病史、出血量等方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法碎吸組：先局麻，再以血腫中心為靶點(diǎn)進(jìn)行CT掃描得出三維坐標(biāo)數(shù)值；在顱骨鉆孔部位安裝定向儀導(dǎo)向系統(tǒng)后將碎吸針?biāo)椭涟悬c(diǎn)，在負(fù)壓約30kPa下碎吸血腫，保持100轉(zhuǎn)/分的碎吸針轉(zhuǎn)速，血腫排除控制在2mL/min，碎吸時(shí)間一般為30min～60min，以吸出80%上下且殘余血為10mL為碎吸完畢；吸完后立即行頭顱CT復(fù)查以確定殘存血量多少和有無再出血。錐顱組：術(shù)前同樣以CT掃描確定靶點(diǎn)和穿刺部位及深度，局麻手術(shù)；用雙槽骨錐徒手鉆顱，多孔圓頭導(dǎo)管穿刺針刺入血腫腔內(nèi)，其后端連接5mL無菌注射器緩慢抽吸積血，一般以抽吸血腫量的1/3～1/2為止，若血量大者可分?jǐn)?shù)次抽吸，不力求完全吸出以防損傷及再出血。依據(jù)CT血腫情況適時(shí)調(diào)整穿刺方向。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析參見采用Revman 4.2，計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢比和95%可信度區(qū)間，重點(diǎn)分析比較碎吸組和錐顱組療效差異。以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)有可比性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后初期、術(shù)后7d和術(shù)后1個(gè)月CT復(fù)查血腫殘余量對比，見下表1。

表1 兩組在術(shù)后初期、7d和1個(gè)月后CT復(fù)查血腫殘余量統(tǒng)計(jì)對比

2.2 術(shù)后1個(gè)月兩組患者血腫清除率、致殘率和死亡率統(tǒng)計(jì)情況，見下表2。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月血腫清除率、死亡率等指標(biāo)對比情況

3 討論

腦出血是臨床最為常見的腦血管疾病，在老年人群中發(fā)病率高，其中又以高血壓性腦出血為最常見的病因[4]。本文并未將內(nèi)科傳統(tǒng)治療方法作為研究對象之一，原因是目前手術(shù)治療高血壓性腦出血已成為臨床主流，另一原因是傳統(tǒng)內(nèi)科治療其主要方法是脫水降顱內(nèi)壓已達(dá)到控制血壓、阻止繼續(xù)出血，然而此種治療方法極易造成對腦功能的破壞，且血腫占位效應(yīng)依然存在，依然對神經(jīng)組織存有毒性釋放，因而嘗試外科治療來彌補(bǔ)內(nèi)科傳統(tǒng)治療的缺陷成了臨床研究的重點(diǎn)[5]。

本文探討的立體定向血腫碎吸術(shù)和錐顱治療術(shù)是當(dāng)前手術(shù)治療高血壓性腦出血的主要方法。立體定向血腫碎吸術(shù)在CT的配合下，其定位誤差被降至 2mm以下，靶點(diǎn)能準(zhǔn)確定位于血腫中心在負(fù)壓吸引過程中血腫周圍腦組織以均勻壓力向血腫中心擠壓。正是具備以上操作優(yōu)勢，使得碎吸針能夠在碎吸過程中不會輕易對腦組織造成損傷或術(shù)后再出血[6]；而錐顱術(shù)操作方法與碎吸清除術(shù)接近，不同的是其在抽吸血腫基礎(chǔ)上配合腦室前角引流，解決了抽吸過程中遭遇阻力問題，避免了強(qiáng)行抽吸造成對腦功能的破壞。錐顱穿刺抽吸及腦室血管引流術(shù)操作簡單，容易掌握且經(jīng)濟(jì)，不受外界經(jīng)濟(jì)限制，不需要特殊設(shè)備及專門手術(shù)室即可完成[7]。對比兩種方法的手術(shù)效果，從表1可以看出，兩組術(shù)后初期、術(shù)后7d和術(shù)后1個(gè)月的CT復(fù)查，其血腫殘余量差異不明顯（P＞0.05），而在表2中，兩組在血腫清除率和致殘率上同樣差異不明顯，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)患者死亡率上錐顱組高于碎吸組（P＜0.05），立體定向血腫碎吸術(shù)與錐顱術(shù)在治療高血壓性腦出血優(yōu)劣勢不明顯，均是治療高血壓性腦出血的手術(shù)治療方法選擇[8]。但由于錐顱術(shù)在治療過程中輔助于腦室置管引流術(shù)，提高了治療方案選擇上的靈活性和治療安全性，且該治療方案操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，因而可以作為治療高血壓性腦出血的首選治療方法。

[1]彭遠(yuǎn)強(qiáng),陳善國,曾勝田.高血壓腦出血的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005(10):622-624.

[2]吳江,賈建平,崔麗英,等.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:174-177.

[3]李偉,劉鳴.錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)治療腦出血臨床研究證據(jù)的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2005(42):42-47.

[4]陳陽美,胡長林.高血壓性腦出血血腫的微創(chuàng)清除治療[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2005(11):236-238.

[5]胡長林,呂海濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2006:79-80.

[6]林松,林永康,鄧永東,等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)消除術(shù)治療腦出血的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2005,18:389.

[7]歐陽偉,王少兵,孫榮君.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血 96例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(18):3102-3103.

[8]向暉,劉健民,萬登峰,等.改良小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血2l例臨床觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(2):84-85.

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