序貫性血液凈化治療重度毒鼠強中毒的臨床療效分析

吳志剛

序貫性血液凈化治療重度毒鼠強中毒的臨床療效分析

吳志剛

目的觀察序貫性血液凈化在治療重度毒鼠強中毒方面的臨床療效。方法選擇我院收治27例重度毒鼠強中毒患者，觀察組14例、對照組13例，對照組采用序貫性活性炭血液灌流（HP）方法治療，觀察組采用HP及連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），即序貫性血液凈化的方法進行治療。結果經治療后，兩組患者臨床療效對比具有顯著性差異（P＜0.05），臨床癥狀改善時間對比具有顯著性差異（P＜0.05）。結論采用CVVH是較為有效的清除毒鼠強的方法，但應注意的是，采用CVVH治療的方法應及早進行。

序貫性血液凈化；毒鼠強中毒；臨床療效；HP；CVVH

毒鼠強是一種常見的劇毒藥品，如人誤食毒鼠強，其會在體內迅速發病，若不及時救治，將造成誤食者死亡。體外循環血液凈化法具有快速清除血液中毒物的優點，成為目前救治毒鼠強等化學物品中毒的重要方法[1]。我院依據文獻，應用序貫性血液凈化的方法救治重度毒鼠強中毒患者，并觀察其臨床療效及毒物清除情況，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院自2011年1月～2012年6月收治的27例重度毒鼠強中毒患者，男性17例，女性10例；年齡11～50歲，平均（24.3±3.8）歲；患者中毒原因均為誤食毒鼠強，并經食物、血液、尿液檢查確診。入院時，患者均表現為全身持續或反復抽搐、驚厥、躁狂，抽搐時伴有口吐白沫，牙關緊閉、神志不清等癥狀?；颊邚娜朐褐敛捎醚簝艋瘯r間均于12h內，平均時長（6.5±2.9）h。根據隨機原則，將其分為觀察組14例與對照組13例，兩組患者在性別、年齡、中毒情況、入院至凈化治療時間等對比，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法在患者家屬知情并同意情況下，對照組患者采用序貫性活性炭血液灌流（HP）方法治療，觀察組患者采用 HP及連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），即序貫性血液凈化的方法進行治療，具體方法為患者入院時即行洗胃、利尿、降顱壓、吸氧等常急救，4例患者行機械通氣，并給予防治肺水腫、腦水腫等并發癥治療。對照組患者給予 HP治療3～5h后，如病情未得到緩解或加重，于12～24h時再行HP治療；觀察組患者先行3～5h血液凈化治療后行CVVH治療24～72h。選擇靜脈或頸內靜脈留置雙腔導管治療。并對其行血常規、肝腎功能、血清酶檢查，觀察患者的生命體征情況作詳細記錄，對比患者治療后臨床療效及癥狀改善時間。

1.3統計學方法使用SPSS 10.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗處理數據，P＜0.05具有顯著性差異。

2 結果

經治療后，觀察組死亡1例，其余13例均治愈，治愈率為92.9%；對照組死亡3例，其余10例均得到治愈，治愈率為 76.9%，兩組患者臨床療效對比具有顯著性差異（P＜0.05）；觀察兩組患者的臨床癥狀改善時間對比具有顯著性差異（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效及癥狀改善情況對比

3 討論

毒鼠強的化學名稱為四亞甲基二礬四氨，表現為強烈的中樞神經系統興奮藥，對腦干有興奮作用，具有強烈的致驚厥作用，是毒性最強的有機氮類滅鼠藥，毒性為氰化鉀的100倍，砒霜的150倍，口服0.1～0.2mg/kg，約5～12mg即可致死[2]。

患者中毒后主要表現為神經系統損傷，抽搐、昏迷、精神癥狀，嚴重患者會因強直抽搐而致呼吸衰竭死亡。除較為清楚的神經毒性作用外，患者還表現為內環境紊亂，如低鉀、低磷血癥、代謝性酸中毒等，其致病因素尚不明確，臨床認為可能與中毒治療時，采用大量補液、利尿不當等因素有關，也可能與中毒后腎小管損害造成患者電解質流失增加有關。在對中毒治療后患者進行隨訪發現，患者治療后仍存在嚴重的低肌酐、尿酸血癥、腎小管重吸收功能障礙等。另外，患者還表現為血清酶改變，但肝酶并沒有明顯改變，反映毒鼠強與肌肉及心肌細胞的毒性，推測可能為肌肉抽搐導致肌肉細胞破壞，即其毒性對肌肉細胞有間接作用，但部分患者完全清醒或抽搐停止情況下仍表現為血清酶 CPK升高，推測可能與毒鼠強直接作用于細胞有關?；颊咧卸竞骔BC升高可推測為毒鼠強引發機體過度炎癥反應，而血色素無明顯變化，表明毒鼠強無明顯溶血作用。

毒鼠強目前尚無有效的解毒方法，臨床研究采用多種凈化治療方法應用于鼠毒強中毒治療中，采用HP治療是較為有效的方法。HP應用于治療急性中毒是于1964年，Yatzidis報道了關于HP對毒物的高吸附率及清除率，及其清除量與毒物理化特性有關，可明顯降低血漿中毒鼠強的濃度，清除體內蓄積的毒素。但研究發現，單純性HP僅能清除毒物本身，不能對細胞內或組織內已吸收的毒物進行清除，可出現毒物濃度“反跳”，并導致患者臨床癥狀反復發作；其原因分析經HP凈化后，患者血液濃度降低，毒物從細胞內或組織內大量轉移至血液中所致。文獻報道指出，采用HP后繼續行CVVH治療，是目前較為有效的清除毒鼠強中毒方法，其治療優點在于不僅可有效減少體內毒鼠強的蓄積，防止中毒“反跳”，還能清除內源性毒物代謝產物[3]。尤其是應用急性重度中毒合并呼吸、循環系統、肝臟等器官功能障礙等，可糾正毒物中毒后引發的機體過度炎性反應，清除炎性細胞及遞質，穩定內環境，為補液及后續支持性治療提供保障。

本組研究中，分別采用單純性 HP治療及 HP后CVVH治療發現，觀察組患者治愈率明顯高于對照組，且治療后神志清醒、停止抽搐時間均較對照組明顯縮短。從臨床上觀察，CVVH不僅持續大量清除了毒鼠強在體機的殘留，避免臨床癥狀反復，還對內環境進行有效的穩定及有效的容量調節。由于毒鼠強對肌肉細胞的毒性作用較為明顯，可由于抽搐導致橫紋肌溶解，臨床表現為CHK及LDH升高，包括心肌細胞的破壞，肌細胞破壞后肌球蛋白血癥對腎臟有明顯毒性作用[4]，經CVVH治療可有效清除肌球蛋白血癥，本組患者治療后，未發現急性腎衰，可能與CVVH的保護作用有關。目前，毒鼠強對腎臟損害機制尚不清楚，患者中毒后如何加快毒物排泄、減少毒物吸收，縮短病程，減少并發癥，提高臨床搶救成功率是臨床搶救的重點。

采用CVVH搶救必須及早進行，以防止毒性引發機體不可逆損害，造成任何治療均無效的后果。本組研究發現，行早期治療患者痊愈情況較晚期治療明顯要好，本組1例死亡患者即為搶救時間較晚，患者中樞神經系統損害，再行HP治療后，臨床癥狀已無明顯改善。因此早期CVVH治療對中毒患者臨床預后均具有重要的意義。

本組研究經臨床及毒理學證實，采用CVVH是目前較為有效的清除毒鼠強的方法。HP在迅速降低血液中的毒鼠強后，應用CVVH持續有效地清除細胞及組織內的毒鼠強，避免毒性反跳，引發靶器官及組織細胞中毒物濃度減少，減輕毒性物質對肝臟器官的損傷，糾正患者內環境，調節容量平衡，對后續支持性治療創造了有力的條件[5]，同時清除炎癥介質及細胞壞死而釋放的毒性物質，改善預后，減少后遺癥的發生，較單純應用HP具有明顯的治愈率。但應注意的是，采用CVVH治療的方法應及早進行，才可達到較好的臨床療效，防止機體不可逆損害的出現。

[1]姜汝輝,劉清源,劉衛國,等.重癥毒鼠強中毒兩種血液凈化治療療效比較[J].中國醫學,2009,(12):1114-1116.

[2]李明.急性有機磷農藥中毒血液凈化治療進展[J].內科雜志,2011,6(5):497-498.

[3]張天大,徐劍晶,樂道平.血液透析聯合血液灌流治療重度有機磷農藥中毒分析[J].中國血液凈化,2011,10(4):228-230.

[4]袁湘云,蘇寧.血液凈化加長效托寧治療急性重度有機磷農藥中毒療效觀察[J].慢性病學雜志,2010,12(7):628-630.

[5]黎真石,李大璽.連續性血液凈化[M].北京:人民衛生出版社,2004,10:228.

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