強化管理措施在膽管癌患者圍手術期中的應用

秦筱紅

強化管理措施在膽管癌患者圍手術期中的應用

秦筱紅

膽管癌；圍手術期；強化管理

膽管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，此手術創傷大，容易出現并發癥，直接影響術后恢復。因此，對膽管癌患者做好充分的術前準備、預防和控制手術并發癥是膽道疾病患者順利渡過圍手術期的有力保障，是提高手術成功率的關鍵[1,2]。2009年1月～2012年6月對我院收治的273例膽管癌手術患者采用強化管理措施，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料觀察 273例膽管癌手術患者，男134例，女139例，年齡55～65歲，平均年齡42.5歲。將273例患者按入院順序隨機分為實驗組和對照組。實驗組138例采用強化管理措施，對照組135例采用傳統圍手術期處理。兩組患者在年齡、性別、病程長短、手術方式等方面無明顯差異。

1.2方法實驗組患者在術前、術中和術后均采取強化管理措施，對照組實施常規圍手術期處理。對出院患者發放患者滿意度調查表，以了解患者對治療的滿意度，并對兩組患者的住院時間和滿意度進行比較分析。

1.3統計學處理實驗數據采用SPSS 13.0軟件包進行處理，采用t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準P=0.05。

2 結果

實驗結果顯示，實驗組患者住院時間明顯減少，滿意度明顯高于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義，P＜0.05。結果見表1。

表1 實驗組與對照組患者住院時間及滿意度

3 討論

3.1術前處理

3.1.1病情觀察在手術前對患者進行詳細的體格檢查和輔助檢查，全面了解患者的一般情況和心肺功能和肝、腎及凝血機制等情況，并對其耐受能力、手術發生并發癥的可能性等進行手術風險評估。密切觀察患者病情變化，若患者出現寒戰、高熱、劇烈腹痛等，應按急腹征進行緊急處理。

3.1.2改善和維持營養營養不良會直接影響患者術后傷口愈合，因此，在手術前應給予高碳水化合物、高蛋白和高維生素、低脂肪、易消化的飲食。若患者經口進食困難時，可經靜脈補充足夠的熱量、電解質和維生素，以維持水、電解質、酸堿平衡，從而改善患者的營養狀態。

3.1.3并發癥的預防對膽管癌手術患者，在術前常規口服甲硝唑、卡那霉素三日，以預防腹腔感染。肌注維生素K110mg，每日兩次，以糾正凝血功能。在術前一日晚行清潔灌腸，以利于術后胃腸功能恢復。

3.1.4心理咨詢患者對手術治療顧慮較多，缺乏信心，醫務人員應及時與患者交談，以了解有無焦慮、煩躁、恐懼的心理反應。根據患者的不同心理反應，給予及時、耐心的關懷。向患者說明手術的重要性和疾病的轉歸，建立信任感，增加患者戰勝疾病的信心，消除其顧慮，以最佳的心態接受手術。

3.2術中處理在麻醉和手術過程中應加強監護，防止意外發生。具體術式應根據病種、疾病的緩急、患者的耐受程度等決定，不可貪圖手術徹底性而不顧患者的安全性，應遵循既解決實際問題，又保證患者生命安全的原則。

3.3術后處理

3.3.1一般處理病房通風良好并保持適宜的溫濕度，限制陪護，給患者提供安靜的休養環境。術后待患者完全清醒后，予半坐位，術后每2h翻身1次。使床尾抬高 10～20°，有利于改善呼吸，減輕腹部疼痛并保持腹腔引流通暢。對合并糖尿病的患者，每3～4h檢測1次血糖、尿糖、尿酮體，并據此調節胰島素的使用，使血糖控制在9.8mmol/L以下[3]，有利于患者康復。

3.3.2加強T管引流管理大多數膽管癌患者須放置T管引流，主要目的是引流膽汁并支撐膽道。指導患者妥善保護T管，保持通暢，避免扭曲、脫落，引流袋的高度應低于引流處[4]。T管引流管理要點：①妥善固定，避免T管脫出。②保持引流通暢，注意引流管的高度不能高于腋中線，以保持有效的引流。站立時其高度應低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染。③觀察引流液的性質、顏色和引流量。正常情況下術后24h內引流量約為300～500ml，進食后可增至 600～700ml。以后隨著腸道功能的恢復，引流量逐漸減少至每日200ml左右。如果T管扭曲、折疊、阻塞或脫出，則膽汁突然減少甚至無膽汁流出；若膽道下端有梗阻，則引流量超過正常。④預防引流管相關感染。注意嚴格無菌操作，引流管周圍皮膚應每日消毒，定時更換無菌引流袋。⑤一般在術后兩周患者體溫正常、膽汁清亮、引流量減少至200ml以下、T管造影結果正常、夾管試驗無不適時，可考慮拔管。注意拔管前開放引流管2～3日，可使造影劑完全引出。拔出后用凡士林紗布填塞殘留竇道。

3.4并發癥的預防

3.4.1黃疸術后肌注維生素K1，預防凝血功能障礙，密切觀察血清膽紅素濃度，及時發現異常情況。對黃疸患者，使用溫水擦洗皮膚，保持清潔。將患者指甲剪短，防止患者皮膚搔癢時抓破皮膚。

3.4.2出血術后嚴密觀察患者引流管情況，若每小時出血大于100ml，且持續3h以上；或患者出現血壓下降、脈搏細速、皮膚潮濕、面色蒼白等休克征象，應立即檢查凝血功能，使用止血藥物，必要時手術止血。

3.4.3膽漏注意觀察腹腔引流情況，若患者腹腔引流管處有黃綠色膽汁引出，且每小時多于 50ml時，應警惕由于膽管損傷、T管脫出、膽總管下端梗阻等所致的膽漏。如果長期膽汁丟失，將會影響脂肪消化、吸收，導致脂溶性維生素缺乏和營養障礙。對膽漏患者應補充充足的熱量、維生素、水和電解質；能進食的患者，鼓勵進高蛋白、低脂肪、高維生素飲食。

3.4.4下肢深靜脈血栓形成因患者年老、肥胖，術后臥床過久，導致血流緩慢，血液呈高凝狀態，造成下肢深靜脈血栓形成。故對術后臥床患者，應早期進行下肢關節屈伸運動加速血液流動，如病情許可應鼓勵患者早期活動。對高凝狀態患者，必要時應用低分子右旋糖酐或小劑量肝素可預防下肢深靜脈血栓形成。

3.5康復指導患者手術結束需使用腹帶保護切口，同時指導患者進行正確有效的咳嗽方法。術后8h用溫水足浴，促進胃腸蠕動。術后第一天，生命體征平穩后，指導患者做上、下肢屈伸運動、上肢外展外旋運動等功能訓練。術后第二天，鼓勵患者下床活動。術后第三天，在陪護人員幫助下在室內走動。患者腸胃功能恢復后，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食，避免進食肥肉、蛋黃、油炸及辛辣刺激食物，對糖尿病患者則給予糖尿病飲食。

總之，通過對膽管癌手術患者做好術前、術中和術后強化管理措施，能增強患者對手術的信心，提高患者對治療的依從性，促進患者術后病情的恢復，有效縮短患者住院時間，對提高患者滿意度和治愈率起著重要作用。

[1]劉合年,黃曉欣.外科手術準備與術后處理實用技術[M].北京:人民軍醫出版社,2003:198-209.

[2]蘇冬梅,胡曉英,楊瓊,等.護理管理在創建舒適護理模式中的作用[J].護理學雜志,2004,19(15):36-37.

[3]丁亞平,單保安,戴午陽.糖尿病患者圍手術期處理[J].江蘇醫學,2001,27(8):627.

[4]樓燕鳳.腹腔鏡膽囊切除膽道鏡取石 T型管引流術患者的護理[J].齊魯護理雜志,2003,9(2):115-116.

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