氟比洛芬酯用于國(guó)內(nèi)腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的Meta分析

宣 慶，吳越宏

(湛江市中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524037)

超前鎮(zhèn)痛 (Preemptive analgesia)概念最早 由 Crile［1］(1913)提出，即在疼痛發(fā)作之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛，是指在手術(shù)過程中應(yīng)用麻醉藥物減少傷害性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，以減輕術(shù)后急、慢性疼痛的發(fā)生，減少鎮(zhèn)痛藥用量。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)通過抑制環(huán)氧合酶－2，降低外周和中樞前列腺素的產(chǎn)生，從而降低外周和中樞的敏感化，進(jìn)而減輕有害刺激引起的疼痛反應(yīng);與阿片類藥物比較，NSAIDs的惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)較少，因而廣泛用于疼痛的預(yù)防與治療中［2，3］。氟比洛芬酯為氟比洛芬的前體藥物，是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥脂微球制劑，其獨(dú)具的脂微球(LM)是一種靶向藥物載體，可以選擇性地聚集在手術(shù)切口和炎癥部位進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛，同時(shí)可以減少局部胃黏膜刺激等不良反應(yīng)［4～6］。氟比洛芬酯的這些特點(diǎn)使其廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛，尤其是超前鎮(zhèn)痛。近年來，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)氟比洛芬酯應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛進(jìn)行了試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯可安全應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛，對(duì)緩解術(shù)后疼痛、減少輔助鎮(zhèn)痛藥用量等有積極作用［4，7，8］，但尚缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且相關(guān)研究存在爭(zhēng)議，不利于臨床醫(yī)師在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)選擇合適的麻醉藥物。

因此，本研究檢索截至2011年09月國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于氟比洛芬酯用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛作用的文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和有效篩選，并對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)氟比洛芬酯用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，為臨床使用提供有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

1.1.2 研究對(duì)象 年齡≥17歲，無性別限制;ASAⅠ～Ⅱ級(jí);擇期行腹腔鏡手術(shù)患者;無心、肺、肝、腎等疾病病史，無異常出血史及凝血功能障礙，無潰瘍史。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組:術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯，其他與對(duì)照組處理相同;對(duì)照組:予以生理鹽水(或脂肪乳)靜脈注射。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 術(shù)后患者各時(shí)點(diǎn)的VAS疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有使用氟比洛芬酯禁忌;患有其他致痛疾病(惡性腫瘤、神經(jīng)性疼痛等)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 在中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等中進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索截至2011年09月公開發(fā)表的關(guān)于氟比洛芬酯用于腹腔鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛作用的文獻(xiàn)，并輔以手工檢索和參考文獻(xiàn)回溯。檢索詞包括:氟比洛芬酯、腹腔鏡手術(shù)、超前鎮(zhèn)痛等。

1.4 資料分析及質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照J(rèn)adad量表［9］，主要從受試者分組是否真正隨機(jī)、研究過程是否使用對(duì)照、對(duì)于失訪者是否記錄等指標(biāo)對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。Jadad積分≥3為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。采用χ2檢驗(yàn)分析納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.05，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P≤0.05時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)篩查結(jié)果(圖1)表明:共檢索出58篇文獻(xiàn)，根據(jù)摘要篩查共有22篇文獻(xiàn)與本研究相關(guān);詳讀全文后排除10篇文獻(xiàn)，其中9篇因?qū)φ战M不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、3篇因缺少終點(diǎn)數(shù)據(jù)而排除;最終共10篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究文獻(xiàn)［10～19］納入本研究。最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的各項(xiàng)RCT研究的基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索納入流程

表1 最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)

續(xù)表1:

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后 2 h患者 VAS評(píng)分結(jié)果評(píng)價(jià) 6項(xiàng)研究［11～19］(n=166)提供了術(shù)后2 h患者的VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.08)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行判斷，結(jié)果(表2)顯示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛后患者的VAS評(píng)分較對(duì)照組的低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD=－1.80，95%CI:－2.04 ～ －1.57;P ＜ 0.01)。

表2 術(shù)后2 h患者VAS評(píng)分的Meta分析

2.2.2 術(shù)后 4 h患者 VAS評(píng)分結(jié)果評(píng)價(jià) 6項(xiàng)研究［11～19］(n=171)提供了術(shù)后4 h患者的VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.08)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行判斷，結(jié)果(表3)顯示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛后患者的VAS評(píng)分較對(duì)照組的低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD=－1.82，95%CI:－1.97～ －1.66;P ＜ 0.01)。

表3 術(shù)后4 h患者VAS評(píng)分的Meta分析

表4 術(shù)后8 h患者VAS評(píng)分的Meta分析

2.2.3 術(shù)后 8 h患者 VAS評(píng)分結(jié)果評(píng)價(jià) 6項(xiàng)研究［11～19］(n=167)提供了術(shù)后8 h患者的VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.71)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行判斷，結(jié)果(表4)顯示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛后患者的VAS評(píng)分較對(duì)照組的低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD=－1.94，95%CI:－2.18 ～ －1.70;P ＜ 0.01)。

2.2.4 術(shù)后24 h患者VAS評(píng)分結(jié)果評(píng)價(jià) 共有10項(xiàng)研究［10～19］(n=261)提供了術(shù)后24 h患者的VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.97)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行判斷，結(jié)果(表5)顯示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛后患者的VAS評(píng)分較對(duì)照組的低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD=－0.17，95%CI:－0.28 ～ －0.06;P ＜ 0.01)。

表5 術(shù)后24 h患者VAS評(píng)分的Meta分析

2.2.5 不良反應(yīng) 7項(xiàng)研究［11～19］(n=186)提供了術(shù)后患者發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)情況的數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.56)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行判斷，結(jié)果(表6)顯示兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異 (OR=0.7，95%CI:0.44 ～ 1.11;P ＞ 0.05)。

表6 術(shù)后超前鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組不良反應(yīng)的Meta分析

3 討論

對(duì)術(shù)后疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程中對(duì)機(jī)體組織的損傷導(dǎo)致患者體內(nèi)釋放大量炎性因子(如前列腺素、白細(xì)胞介素等)而誘發(fā)疼痛。其可能機(jī)理為［20，21］:①炎性因子的釋放導(dǎo)致外周傷害感受器的激活，從而通過一系列通路的傳導(dǎo)最終在中樞產(chǎn)生疼痛感受;②外周炎性介質(zhì)的釋放使功能性感受器敏感化，進(jìn)而導(dǎo)致中樞敏感化和超反應(yīng)性。因而若能減少手術(shù)過程中組織損傷引起的中樞敏感化和超興奮性，則可以減輕患者術(shù)后的疼痛，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者康復(fù)，即超前鎮(zhèn)痛。雖然現(xiàn)在對(duì)超前鎮(zhèn)痛還沒有一個(gè)很確定的定義，但大量的研究結(jié)果表明，超前鎮(zhèn)痛在減輕術(shù)后疼痛方面起著重要作用［22］。

本研究結(jié)果表明，在行腹腔鏡手術(shù)前靜脈給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)后2 h、4 h、8 h和24 h等時(shí)刻點(diǎn)的VAS評(píng)分均較對(duì)照組(術(shù)前靜脈給予生理鹽水或脂肪乳)的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，顯示靜脈給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)緩解患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛有積極影響。本研究分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組在腹腔鏡手術(shù)后，惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.13)，顯示出氟比洛芬酯的安全性。

本研究較以往研究系統(tǒng)、全面，但仍有一些不足:①部分研究樣本量偏低，存在偏倚;②最終納入的10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中僅有1項(xiàng)研究采用雙盲法，試驗(yàn)設(shè)計(jì)稍顯不足;③部分陰性結(jié)果可能未發(fā)表，存在選擇性偏倚。因此，后續(xù)研究仍需進(jìn)一步深入。綜上所述，本研究分析結(jié)果表明，行腹腔鏡手術(shù)前靜脈給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛與對(duì)照組(術(shù)前靜脈給予生理鹽水或脂肪乳)相比，術(shù)后2 h、4 h、8 h和24 h等時(shí)刻點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著降低，可有效減輕患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛。

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