一張惠及全民的中國答卷

編者按：

2009年上半年，中共中央、國務院頒發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確了醫改的指導思想、總體目標、基本框架和政策措施。國務院出臺了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》，確定了醫改的五項重點任務。

時光荏苒，三年磨一劍。近日，由國務院醫改辦公室起草的《深化醫藥衛生體制改革三年總結報告》指出，新一輪醫改統籌推進五項重點改革，如期全面完成了三年醫改各項任務，取得了階段性成效和明顯進展。基層政府辦醫療衛生機構結束了“以藥補醫”的歷史，人民群眾看病就醫的公平性、可及性明顯提高，看病難、看病貴問題得到有效緩解，老百姓在新機制中得到了真實惠。如果說三年前推進醫改是決心大于信心，勇氣多于底氣，那么，經過三年的改革實踐，新醫改成效遠遠好于預期，為持續深化改革奠定了基礎，積累了經驗，增強了信心。

深化醫改是事關我國經濟和社會、發展和民生的重大改革，是維護13億人民群眾健康福祉的民心工程，全國上下都十分期待和關注。日前，國務院制定頒布了“十二五”醫改規劃，對今后四年深化改革的目標任務作出了全面部署。

醫改是世界難題，沒有成功經驗可以借鑒，必須在實踐中結合自身實際不斷創新，才能找到破解世界難題的“金鑰匙”。相信，隨著醫改實踐和認識的不斷豐富深化，特別是各地因地制宜、大膽探索，中國醫改一定能夠在重點領域和關鍵環節上取得突破，找到破解世界性難題的成功路徑，向全國人民遞交一份滿意的答卷。

關鍵詞一：以藥養醫

聚焦破解“以藥養醫”的“北京經驗”

自2012年7月1日起，北京友誼醫院實施醫藥分開，取消掛號費、診療費和15%的藥品加成，實行醫事服務費制度。

醫藥分開會帶來什么變化？是否方便患者就醫、減輕患者負擔？7月2日是醫藥分開后的首個工作日，記者前往北京友誼醫院實地探訪，并采訪了相關專家。

“全國有300家縣級醫院實行醫藥分開，而北京是拿大醫院開刀。醫藥分開從根本上切斷醫院收入與藥品銷售之間的利益關系，不論是本市患者還是外地患者，藥品負擔都會減輕。”7月2日，北京市醫改辦主任韓曉芳說，北京的試點對于全國實行醫藥分開具有示范效應。

近半患者感覺藥品支出下降，專家號緊張狀況明顯緩解

7月2日上午，77歲的何襄老人來到友誼醫院開藥。老人患有幾種慢性病，每個月至少開一次藥。聽說要取消藥品加成，老人還特意帶了上次開藥的收據，專門把藥品名稱和藥價抄在一張紙上。

在一樓的掛號大廳，每個窗口前都排起了長隊。工作人員給了她一張醫事服務費的收據，而以前是一張掛號條。北京友誼醫院副院長張健說，醫院實行24小時不間斷掛號，讓患者什么時間到醫院都能掛到號。

實行醫事服務費后，普通號、副主任醫師號、主任醫師號、知名專家號分別收取醫事服務費42元、60元、80元、100元。其中，醫保定額報銷40元/人次。也就是說，醫保患者掛普通號自己只需花2元，而掛知名專家號自己要花60元。

眾所周知，大醫院的專家號往往一號難求。呼吸科專家張健在日常門診中，遇到的近一半患者是普通感冒患者，大專家看小感冒的問題突出。此次醫事服務費的出臺，試圖通過價格來分流患者，也取得了效果。以往8時30分左右專家號已掛滿，而7月1日上午10時，不少專家號還沒有掛出去，普通號增加了近1倍；7月2日上午11時仍有部分科室能掛到專家門診。

取消藥品加成則意味著，友誼醫院要比其他三甲醫院藥品便宜15%。藥房的電子公示牌上，滾動顯示著取消加成的1000多種藥品的現價和原價。何襄老人對比發現：白芍總苷膠囊每盒62.57元，原價是71.95元，便宜將近10元錢；開塞露每支0.65元，原價是0.74元，便宜9分錢。

北京市友誼醫院院長劉建說，從門診總體運行情況來看，系統運行平穩，就醫秩序良好，門診量基本持平，醫保病人有所增加。截止到下午4時，醫保病人與以往門診相比增加17.9%。患者對普通號的需求明顯高于以往，而專家號的緊張程度明顯比過去緩解。

醫保患者次均藥費減少134元，個人負擔減輕

北京友誼醫院醫藥分開后，市醫院管理局對相關數據進行了監測。從數據分析看，北京市醫保患者次均費用下降了23.1%，次均藥費減少134.33元。醫保患者自付部分下降了21.4%，個人負擔實實在在減輕了。運行兩天來，友誼醫院在藥費上共計為患者讓利37.9萬元。

韓曉芳說，惠民利民是醫改的出發點和落腳點。取消15%藥品加成，將直接減少所有患者的藥品費用。按照保基本的原則，占門診量80%以上的普通門診醫保患者，在實行醫藥分開后，每診次個人只需要支出2元，比之前掛號費加診療費直接減少支出1元，加上取消藥品加成帶來的實惠，每診次支出平均減少11.45元。北京市平均醫保覆蓋率超過96%，絕大多數市民看病負擔減輕。

韓曉芳認為，能不能減輕老百姓的看病負擔，應該算好三筆賬：一是經濟賬。取消藥品加成后，老百姓從中得到實惠。二是便利賬。醫事服務費的設立，通過引導讓老百姓合理就醫、分級就診，讓大醫院提供更加優質的醫療服務。三是健康賬。以藥養醫機制，醫院賣藥越多，收入越高，客觀上促進產生大處方、過度用藥問題，不僅導致患者藥費負擔重，更損害了群眾健康。取消以藥養醫機制，對于整個民族的健康來說是重大利好。

建立財政補助機制保證運營，今后醫院“收入靠服務實行了平移。”韓曉芳說，從形式上看是將藥品加成和掛號費、診療費平移至醫事服務費，實質上將對醫院運行機制產生深刻影響。建立醫事服務費制度，體現醫務人員勞動價值，使醫院從主要依靠賣藥生存發展，改變為靠醫療服務生存發展，從利益上引導醫院努力提高服務數量、質量、醫療技術和患者滿意度，實現醫院的公益性目標。

每人次40元的醫事服務費，需要醫保來埋單。醫保能不能兜得起？北京市人力社保局醫保處處長蔣繼元說，醫保一年將為此多支付13億元，按靜態測算，占醫保總費用的6%左右，不會增加太大負擔。

韓曉芳說，公立醫院改革是一項綜合改革，醫藥分開是其中一項內容，其他改革都要配套推進，建立以公益性為核心的績效考核體系，從利益上形成實現公益性目標的約束和激勵，促進醫院和醫務人員規范醫療行為，讓老百姓看病不再難、不再貴。

話中音

取消藥品加成，政府不會減少對醫院的投入。今后醫院的運營模式是，收入靠醫院服務，發展靠政府投入。

——北京市財政局副局長師淑英

醫藥分開只是解決了醫院層面的藥品加成問題。而藥品定價、流通、招標等領域的問題，并不是通過醫藥分開就能解決的，也不是這次醫藥分開的目的。藥價虛高的問題要通過醫改的綜合配套措施來解決。

——北京市衛生局副局長郭積勇

全國有300家縣級醫院實行醫藥分開，而北京是拿大醫院開刀。醫藥分開從根本上切斷醫院收入與藥品銷售之間的利益關系，不論是本市患者還是外地患者，藥品負擔都會減輕。

——北京市醫改辦主任韓曉芳

關鍵詞二：輸送醫生

輸送合格醫生讓更多人愛上“白大褂”

“醫改推進了多年，核心因素是人，卓越醫生改革是在為醫改‘加力’。”這是我國醫改專家對“卓越醫生教育培養計劃”的普遍評價。但北京大學國家發展研究院經濟學教授、著名醫改專家李玲同時提示，我國醫生培養體系還需“大改”。

“國家每年培養約60萬醫學生，據我掌握的一個數字，只有約10萬人能穿上‘白大褂’。‘廣種薄收’式的醫生培養模式該變變了。”她和北京大學公共衛生學院教授陳育德都認為，從患者利益出發，醫生培養模式有必要轉為“量少質優”。

“廣種薄收”影響醫生臨床技能

在校學習的前5年基本“不臨床”，后幾年才在醫院見習與實習，但還要做研究寫論文……這是陳育德眼中，作為頂尖醫生培養殿堂之一的北京大學醫學部對未來醫生的培養模式。“8年應該出個好醫生了，但由于‘重理論輕臨床’的課程設置，結果連醫學博士的看病能力，都不容樂觀。”

我國目前的醫學生學制一般分為5年制本科、7年制本碩連讀和8年制本碩博連讀三種。據衛生部《2011年我國衛生事業發展統計公報》，去年年底，我國的執業（助理）醫生已達到246.6萬人。世界衛生組織數據顯示，此數字位居世界第一。印度和美國約為75萬，英國僅為16萬。媒體報道顯示，我國各級醫學院校每年招錄的醫學生，約有60萬人。李玲認為，在當前培養模式下，不僅大量人才被浪費，而且很難保證每個醫學生在臨床技能上都被“精耕細作”。

陳育德告訴記者，在美國學醫，一般分為“雙4年”，后4年完全用于臨床醫學。但在國內學醫，在被一再壓縮的臨床實習環節，近年來因擴招而頻頻遭遇臨床實習醫院嚴重不足、有責任心的醫生“師傅”越來越少等尷尬。 記者隨機采訪了8位地方院校的醫學本科生后發現，類似遭遇在6個人身上不同程度地上演。有的實習點因為“人滿為患”，只能打掃醫生辦公室、整理粘貼病人化驗單、查房；8人中有3人的有效實習時間不超過半年，對基本術前準備工作、寫病例等基本功，也自感“不能規范操作”。

“醫生是實踐的學科，如果靠‘大把地進、大把地出’，沒有盡職盡責的好醫生帶領，沒有足夠的實習基地，甚至解剖也不用尸體，怎么能磨練出一名卓越醫生，又怎么能讓患者放心地‘以健康相托’？”李玲說。

基層能否留住人才

《2011年我國衛生事業發展統計公報》顯示，截至去年年底，全國的衛生技術人員一共620.3萬人，其中，各級醫院占了370.6萬人，社區衛生站和鄉鎮衛生院合計卻不足200萬人。與之形成對比的是，全國醫院數量共約兩萬家，而社區和鄉鎮衛生院（站）加起來，超過了7萬個。

“這說明學醫的人多了，基層衛生機構還是難留人才。現在的大學本科基本不為農村培養鄉村醫生。”李玲說。北京大學醫學人文研究院一項對380名醫學本科生所做的就業意愿調查顯示：八成醫學生希望留在大城市，愿意去基層的不足二成。

更嚴峻的是農村全科醫生的匱乏。李玲告訴記者，“全科醫生”是指能以門診形式處理常見病、多發病及一般急癥的“多面手”，對鄉村患者尤其重要。按照理想比例，中國至少應配備60萬名全科醫生，但據媒體公開報道，我國目前只有7.8萬，且素質不容樂觀。

國家“十二五”期間深化醫療衛生體制改革規劃指出，到2015年，要培養15萬名全科醫生，定向免費培養已成為“利器”之一。但在兩位專家看來，問題要根本解決，還有三個“攔路虎”值得注意。

“首先是整體人數不足。這15萬人能滿足城市社區衛生站的需求就已很不易。”李玲指出，對全科醫生的培養周期是8年，短期內要讓基層“解渴”不現實，以至于一部分全科醫生要靠內科醫生“轉崗培訓”而來。

其次是如今醫學生的教育模式，也不利于塑造能適應基層的全科醫生。“現在，醫學院對知識點分割很細、很窄，沒有廣厚的醫學技能沉淀，即使是全科醫生知識面也不全，看病非常依賴化驗、檢查以及儀器設備。在農村，沒有這些設備怎么辦？醫生的看病能力，恐怕大打折扣。”

更大的“攔路虎”恐怕在于，鄉村靠什么留住好醫生。在上述醫學生就業意愿調查中，記者看到，多數醫學生“回避”基層的理由是：練不出好技術，沒有好編制，未來缺乏進步資本。

“這提示改革者，要為基層的醫務人員設計一套職業規劃：有他們單獨的上升通道，持續地培養計劃，更優厚的待遇。”李玲認為，“應該把‘為基層培養人才’與一般醫學教育區別開。為基層培養人才是定向的，最好是本地人，語言相通、有文化認同感，比較能夠在地方上留得住。”

保證每個醫學生學成后都能從醫

李玲和陳育德都表示，應讓醫學教育“精英化”，做到量少質優地有計劃培養，“一個醫學生都不浪費”。

“培養一個醫生是非常昂貴的。以美國為例，醫學生在博士畢業后，要接受近10年的住院醫生培訓和專科醫生培訓，到獨立執業時，欠銀行數十萬美元是常事。”李玲說。據教育部的數據，中央本級財政2008年給醫學教育生的人均撥款，先從7100元提高到了1.15萬元，2011年又提高到1.4萬元，今年，還將進一步大幅提高。

在中國最大的醫生網絡交流平臺之一丁香園論壇上，記者卻看到，以“不當醫生，醫學生還能做什么”為主題的帖子，從2008年起就常發不衰。不少醫學生抱怨“畢業即失業”，只有轉行當醫藥代表、研究人員、教師或出國，更有醫學生哀嘆自己“入錯行”。

“醫學教育有其特殊性，其最終產品是治病救人的醫生，醫德和醫術是重中之重。既然用大筆投入和醫德說教，來培養水平參差不齊、每年流失約50萬名的醫學生，為什么不集中力量，培養一批生源好、水平高、樂于奉獻的卓越醫生呢？”李玲認為，醫學教育每年應有計劃地甄選醫學生，再施以卓越醫生培養教育，使醫學生回歸應有的職業高度，成為合格的輸出醫生，讓更多的人愛上“白大褂”。

關鍵詞三：社會辦醫

社會辦醫還要邁多少坎?

社會資本興辦醫療機構，就是人們常說的民營醫院，早在1997年國務院即明文提出，其他社會力量和個人可以興辦醫療機構，作為政府辦醫的重要補充。今年以來，全國很多地方對社會辦醫開啟“綠燈”，傾力扶持。多個省市相繼推出了鼓勵社會資本辦醫的措施，打破公立醫院壟斷，引入競爭，形成多元化辦醫格局，以提高醫療服務質量，降低醫療成本，解決老百姓“看病難、看病貴”問題。一時間，社會辦醫成為社會各界關注的焦點，一些投資人更是摩拳擦掌。醫改正在拓開一片新天地。

中央和地方出臺政策力推社會辦醫

5月21日，衛生部發布《關于社會資本舉辦醫療機構經營性質的通知》，未來社會資本可以按照經營目的，自主申辦營利性或非營利性醫療機構。

8月8日，衛生部、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室、中央編辦、財政部、人力資源社會保障部印發《關于做好2012年公立醫院改革工作的通知》，要求試點城市大力發展非公立醫療機構，加快形成多元辦醫格局，完善鼓勵社會資本舉辦醫療機構的政策措施。

為貫徹落實《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，截至今年5月，云南、重慶、河北等14個省（區、市）已出臺了省級配套文件；北京、天津等10個省（區、市）配套文件擬訂完畢，正在報批過程中；上海、黑龍江等6個省（區、市）配套文件正在制定中。

社會資本辦醫現狀調查

據衛生部5月16日發布的一季度全國醫療服務數據顯示，截至3月底，民營醫院數量為8864所，同比增長21.23%，公立醫院數量為13519所，同比減少2.41%。當季全國醫療衛生機構總診療人次達15.6億人次，同比增長12.5%，其中民營醫院診療人次達5121.8萬，同比增長37.62%，居各醫療衛生服務機構首位。這組數據使社會資本辦醫的快速增長得到印證。

社會辦醫的熱潮正在持續發酵。而催生社會辦醫的動力來自政策的不斷加碼。5月，衛生部連發兩個文件，對地方主管部門審批民營醫院級別作出規定，并表示社會資本可以按照經營目的，自主申辦營利性或非營利性醫療機構。專家表示，打破級別審批壁壘，有利于民營醫院在與公立醫院競爭中獲得更平等的地位，增強競爭能力。

民營醫院健康發展需正視四大問題

“玻璃門”尚未全破。盡管政策迭出，大的環境有了長足進步，但“玻璃門”并未完全拆除。行業內的學術帶頭人等頭銜，向來為公立醫院壟斷，似乎是一個不成文的規定。公立醫院的醫護人員大多是事業編制，高級職稱退休后每月可拿7000多元，而民營醫院的職工基本是企業身份，同樣的職稱退休后每月只能拿三四千元。

人才匱乏成最大瓶頸，自身實力較弱。目前，民營醫院面臨的最大發展瓶頸是人才匱乏。如果醫師要到其他醫院就醫必須經本院批準，兩院協議。這給民營醫院在專家的引進上帶來了較大的困難。

失信問題嚴重，口碑不好。一項網絡調查顯示，超7成的人在看病時會選擇公立醫院，他們認為公立醫院是正規醫院，放心，要是出醫療事故，公立醫院也跑不了。而造成人們首選公立醫院看病的原因除了報銷費用的考慮之外，最主要的因素就是看病安全和大夫診療水平。

過度追求利潤，忽視自身公益性。民營醫院自身也存在很多問題，許多民營醫院的管理層片面追求效益，忽視自身的公益性和對患者利益的保護，甚至虛假宣傳，對民營醫院的聲譽造成惡劣影響。

破解社會資本辦醫瓶頸

對于如何破解社會資本辦醫的瓶頸，一位業內人士給出了建議。從長遠來看，民營醫院的定位還是在中高端人群。公立醫院人滿為患，在服務方面必然會有欠缺，這是民營醫院需要著力建設的領域。加強服務，打造口碑是未來民營醫院贏得客戶的最佳手段。

這位業內人士還稱，專科醫院是多數民營醫院的選擇，也是民營醫院發展的方向。公立醫院由于科室多，往往只重視大科室，忽略掉很多所謂的“小科室”，這就是民營醫院的機會。 “民營醫院一定要定位準確，所謂的綜合醫院也大多是‘小綜合、大專科’，在某些領域反而可以形成優勢。”

“另外，在全國和各地出臺的有力政策支持下，更多配套細則會出臺，這樣民營醫療行業將可能迎來新的洗牌，讓一批規模大、實力強的民營醫院崛起，甚至與公立醫院不相上下，在未來10年內將可以預期。”

★ 專家學者談醫改

美國哈佛大學公共衛生學院劉遠立教授：“無論從橫向的國際比較，還是從縱向的歷史比較來看，中國的新醫改都已經取得了十分重要的階段性成果。”

教育部高等教育司司長張大良：“一名德才兼備的醫生可謂牽系千萬家，高校醫學教育，就是在給這些未來的好醫生打基礎、‘鍛坯子’。醫學教育怎么為醫改服務？它能否給社會輸送好醫生？是醫改能否深化的關鍵之一。”

北京大學國家發展研究院經濟學教授李玲：“國家每年培養約60萬醫學生，據我掌握的一個數字，只有約10萬人能穿上‘白大褂’。‘廣種薄收’式的醫生培養模式該變變了。從患者利益出發，醫生培養模式有必要轉為‘量少質優’。”

★參與者有話說

醫改三年取得階段性成效，離不開各級政府的推動，離不開醫務工作者的奉獻，以及醫保經辦人員的付出。醫改三年，參與者說：真心為民，“甜”多過“苦”。

【各級干部：不容易，不退縮】醫改三年，是河南衛生工作投入最多、發展最快、成效最好的時期，其中中央和省財政相繼投入醫改專項資金640多億元。河南省衛生廳廳長劉學周說：“河南底子薄、欠賬多，目前取得的成績只是階段性的，還不能滿足全省1億群眾的健康需求，我們不敢松懈。”

【村醫片醫：我付出，我無悔】在河南鄭州，社區片醫剛上崗時也曾遭受誤解：出診免費是不是騙人的？但現在片醫已深得民心。記者在鄭州管城區城東路社區衛生服務中心采訪時，恰遇片醫王會娟給70歲的社區居民黃秀榮打電話詢問病情。王會娟說，社區片醫相對固定，和患者接觸多了就像親人一樣，“雖然很累，但有成就感”。

【醫保經辦人員：從“遭白眼”到“喜相迎”】新農合剛起步時，向農民籌資非常難。河南省新安縣新農合管理辦公室主任馬志明回憶說，農合辦及鄉鎮衛生院工作人員進村宣傳政策時，很多農民不理解。為做通工作，經辦人員一而再、再而三登門，農民煩了，便放狗咬他們。現在不同了，村干部在喇叭上一廣播，群眾就到村委繳參合費了，即使在外地打工或居住的人員，也托親戚朋友代繳，生怕參加不上次年的新農合。

★各地醫改風云

廣州：叫停上漲醫保費只是逗號

人民日報日前報道，由于廣州市居民醫保基金出現缺口，廣州市人社局近日公布了《關于調整廣州市城鎮居民基本醫療保險有關規定的通知（征求意見稿）》，擬提高居民醫保個人繳費標準，但遭到各方面反對。廣州市人社局表示，鑒于社會各界的反應，醫保基金缺口將由政府給予補貼，個人繳費暫不上調。

長春：“議價談判”破解看病貴

只交600元起付線，可以透析1年。64歲的尿毒癥患者夏云山又有了活下去的希望。吉林省長春市從解決虛高醫藥費和過度醫療入手，充分發揮醫保的議價談判職能，通過談判和團購，大大降低了診療費用和醫用耗材價格，節約了醫保基金，也為患者減輕了負擔。

北京：電話可掛號 患者負擔減

北京大醫院“看病難、看病貴”的問題讓很多患者頭疼。為緩解患者通宵排隊掛號，北京已開通預約掛號統一平臺，患者撥一個電話號碼，就能預約66家三級醫院的號。針對“看病貴”，北京市衛生局近日表示，通過一系列醫療改革，北京居民醫藥費用在逐步減少。

上海：創新醫學人才培養模式

“兩年來，我既是復旦大學醫學院研究生，又是正在接受培訓的住院醫師，已經輪轉了10多個科室，大考小考無數次。”正在復旦大學中山醫院接受全科住院醫師規范化培訓的李婭玲告訴記者，“只有經歷了這段‘摸爬滾打’，我才能說自己在臨床上真正具備了從醫資格。”