國際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國醫(yī)療費(fèi)用控制的啟示

摘要：醫(yī)療費(fèi)用的快速不合理增長和老百姓“看病貴”問題已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注，控制醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為世界各國面臨的重要難題。對(duì)于03年來實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，雖然政府對(duì)其的財(cái)政投入在逐年增長，但農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)比例卻仍然居高不下。本文通過對(duì)國外醫(yī)療費(fèi)用控制的措施的研究和經(jīng)驗(yàn)借鑒，期望能對(duì)我國新農(nóng)合費(fèi)用控制有一些啟示。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合； 醫(yī)療費(fèi)用控制； 經(jīng)驗(yàn)借鑒

自上世紀(jì)70年代以來，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國民經(jīng)濟(jì)的增長速度和居民收入水平的增長速度，因此，控制醫(yī)療費(fèi)用破在眉睫。本文通過對(duì)國際上一些有效的醫(yī)療費(fèi)用控制措施的研究，探尋到符合我國實(shí)際的行之有效的醫(yī)療費(fèi)用控制措施。

1 英國——全科醫(yī)生制度

英國的醫(yī)療保障制度又稱為國家衛(wèi)生服務(wù)制度（national health serviee，NHS），充分體現(xiàn)了公平性原則并有效利用醫(yī)療資源。英國是典型的國家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政府統(tǒng)一提供、分配與管理醫(yī)療服務(wù)，直接負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集，通過政府撥款方式補(bǔ)償供方，對(duì)需方提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。將道德風(fēng)險(xiǎn)有效內(nèi)化在組織內(nèi)部，大大降低了因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)而引起的醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長。在英國醫(yī)療保險(xiǎn)體制中有一個(gè)至關(guān)重要的角色———全科醫(yī)生。全科醫(yī)生通過全科醫(yī)生協(xié)會(huì)與地方NHS（英國國民健康體系）機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合同，為特定地區(qū)的居民服務(wù)。所有患者必須先到全科醫(yī)生處就診，只有在全科醫(yī)生判斷確實(shí)有必要轉(zhuǎn)診的情況下才可以到醫(yī)院就診。

2 德國——醫(yī)藥的完全分離

在德國，“醫(yī)”與“藥”完全分離。病人拿著醫(yī)生開具的處方，可以去任何一家藥店取藥，不受任何約束。所發(fā)生的藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用等均由保險(xiǎn)公司核對(duì)后支付。從根本上避免了醫(yī)生從開具處方中得到“回扣”的可能，制藥企業(yè)也無法對(duì)醫(yī)生實(shí)施利誘。德國通過建立嚴(yán)格的藥品參考定價(jià)制度控制藥品費(fèi)用，參考定價(jià)的依據(jù)是參考可替代藥品的價(jià)格，患者只有購買低于參考定價(jià)的藥品才可以分?jǐn)偡ǘㄙM(fèi)用，否則超過的部分需完全自費(fèi)，這就刺激企業(yè)為爭(zhēng)取法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)而展開價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，降低藥品價(jià)格，結(jié)果擠壓的藥品利潤將讓渡給醫(yī)療保險(xiǎn)基金。德國政府還通過法律規(guī)定的手段，對(duì)所有處方藥和非處方藥按法定額度進(jìn)行折扣；實(shí)行支付限額制度，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，加強(qiáng)醫(yī)生和醫(yī)生聯(lián)合會(huì)的參與費(fèi)用控制的責(zé)任。另外，德國法律規(guī)定，所有國民都必須根據(jù)自己收入的高低參加法定或私人醫(yī)療保險(xiǎn)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，每人的繳費(fèi)額雖然不同，但均可享受基本相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。也正因?yàn)閹缀跞巳擞斜ｋU(xiǎn)，所以在德國，藥品價(jià)格的高低與患者個(gè)人的關(guān)系并不大，制藥企業(yè)傳統(tǒng)上可以自行確定所生產(chǎn)藥品的價(jià)格。

3 美國——市場(chǎng)控制醫(yī)療費(fèi)用

美國是所有工業(yè)化國家中唯一沒有實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國家，它是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的國家，其醫(yī)療保健制度的理論依據(jù)是消費(fèi)者的自由選擇和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由私人醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。美國約有50%的醫(yī)療費(fèi)用是來源于私營醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，并且政府中很多的醫(yī)療計(jì)劃都是經(jīng)由私營醫(yī)療保險(xiǎn)公司來執(zhí)行。

美國把醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的功能結(jié)合起來。管理保健就相當(dāng)于選擇性合約，保險(xiǎn)公司將一定數(shù)量的健康被保險(xiǎn)者包給某家醫(yī)院，費(fèi)用超過約定的數(shù)額，由醫(yī)院自己承擔(dān)；數(shù)額沒用完，由保險(xiǎn)公司補(bǔ)足給醫(yī)院。另外，美國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，建立了全套完備的的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)估醫(yī)療資源是否使用合理。成立了完全獨(dú)立于醫(yī)院以及醫(yī)保組織的專門評(píng)價(jià)醫(yī)生醫(yī)療行為的評(píng)議機(jī)構(gòu)PRO和相應(yīng)的監(jiān)控機(jī)構(gòu)UR，他們運(yùn)用統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)判定病人是否應(yīng)該入院進(jìn)行治療，會(huì)采取必要的措施盡量減少病人的住院時(shí)間，減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

4 新加坡——儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)

自20世紀(jì)80年代初開始新加坡實(shí)行全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度高度強(qiáng)調(diào)政府和個(gè)人的責(zé)任，即使有政府的補(bǔ)貼，也同樣需要個(gè)人按照一定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用由政府和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度在強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任和共擔(dān)的基礎(chǔ)上又發(fā)揮社會(huì)政府同舟共濟(jì)的功能，具體由三部分組成：第一類醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，要求所有工作的人都按照法律規(guī)定參加保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，每個(gè)參保人員擁有普遍戶頭、保健儲(chǔ)蓄和特別戶頭。第二類醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是保險(xiǎn)健保雙全計(jì)劃，它是一項(xiàng)基本的大病保險(xiǎn)計(jì)劃，用于幫助解決參保者大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。第三類醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是保健基金計(jì)劃，即在每個(gè)國立醫(yī)院都設(shè)有一個(gè)政府任命的醫(yī)院保健基金委員會(huì)，專門為無力支付醫(yī)療費(fèi)的窮人提供幫助。

5 可供我國借鑒的經(jīng)驗(yàn)

5.1 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，吸引居民首先在社區(qū)就診。 首先需要建立與完善我國的全科醫(yī)生首診制，這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)“以居民健康為中心”的關(guān)鍵所在。居民看病應(yīng)首先找到自己的全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生決定處理方案，如是否需要轉(zhuǎn)診和會(huì)診，或需要選擇專科治療。

5.2 加強(qiáng)對(duì)藥品的管理。 要求醫(yī)生盡量將單項(xiàng)服務(wù)整合成整體服務(wù)，以此減少對(duì)多提供單項(xiàng)服務(wù)需求的刺激。降低藥費(fèi)在醫(yī)保費(fèi)用中的比重，對(duì)藥品采取固定價(jià)格的規(guī)定，使醫(yī)生和投保人盡可能使用價(jià)格低廉但是療效顯著的藥品，將能有效的改善藥品生產(chǎn)商間的競(jìng)爭(zhēng)局面，凈化醫(yī)藥市場(chǎng)。

5.3 在醫(yī)院之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。 如果國家對(duì)民營及其他所有制醫(yī)院采取大幅度的優(yōu)惠政策，并將其中向患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)的醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)各種所有制醫(yī)院之間展開競(jìng)爭(zhēng)，那些醫(yī)保定點(diǎn)單位就不會(huì)有強(qiáng)烈的優(yōu)越感，而會(huì)進(jìn)一步提高診療技術(shù)。同時(shí)，對(duì)每家醫(yī)院同一種病的處方藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，并將明顯開大處方的醫(yī)院逐出醫(yī)保定點(diǎn)單位，從而鼓勵(lì)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資源利用效率。

5.4 強(qiáng)調(diào)自我保障和責(zé)任共擔(dān)。 首先建立保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，要求每個(gè)參保人員擁有普遍戶頭、保健儲(chǔ)蓄和特別戶頭。公民將部分收入存入戶頭，用作本人及家庭成員住院和部分昂貴的門診檢查治療藥物項(xiàng)目的費(fèi)用，尤其是滿足年老患病時(shí)的醫(yī)療需求。其次是建立一項(xiàng)基本的大病保險(xiǎn)計(jì)劃，用于幫助解決參保者大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，可以專門設(shè)立一個(gè)功利醫(yī)院，專門為無力支付醫(yī)療費(fèi)的窮人提供幫助。

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