新農合報銷中存在的問題及對策分析

摘 要：新型農村合任醫療，作為一項惠民政策，在中國出現的比較晚，從提出試點到推廣普及，僅七八年的時間，經過幾年的運作，各地在不斷摸索的過程中積累了一些成功的經驗并逐步趨于規范，一定程度上緩解了農民看病難看病貴的問題，即使如此，實際工作中，也還是發現了一些這樣那樣的問題，在此一并提出與大家探討。

關鍵詞：新農合；問題；對策

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）04-0070-02

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”。是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。其對象是所有戶口在農村的農村戶口人，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

一、新農合報銷的現狀

1.作為一項惠民工程，在中國實施的較晚，自2003年開施試點，到2008年全面鋪開，目前，全國各省、市、縣（區）都是在國家大的框架制度范圍內依據各自的實際制定了一些不盡相同的報銷政策，新農合的政策方向以大病為主，主要補助大額的醫療費用或住院費用，但它不像城鎮職工那樣有個人賬戶，每年籌集一次，并未要求自繳費年度開始以后各年須連續繳費才能有效，中間有間隔時，在繳費年度內發生的住院費用方可補償。其余費用自理。

2.異地參合農民不能在就診醫院按相關的農合政策即時結報，而是要以現金結算方式結算后回到參保地鄉鎮衛生院的農合管理機構履行報銷手續。

3.參合農民在就診醫院辦理即時結報須提供手續齊全的多種材料。以沂水縣為例，分為定額報銷和非定額報銷兩大類：（1）定額報銷就是無論住院醫療費用多少均按既定數額進行補償。例如，“剖宮產手術”補償600元；“脛骨骨折切開內固定術”補償2 000元。（2）非定額報銷即按比例報銷，其中又分為重大疾病和非重大疾病，按照各自不同的既定比例計算補償。無論哪種類型，均須提供如下材料：身份證（或者戶口本）及農合本復印件、出院記錄單、住院病人身份核查記錄單。另，外傷病人（此指自傷病人他傷及交通事故等有第三者責任的外傷住院病人不予補報）還須提供病歷復印件、外傷原因及責任證明（經過縣鄉兩級農合管理機構審核蓋章方可有效）；當年度內出生的嬰兒隨其母親報銷者須提供母親的準生證及嬰兒出生醫學證明。

4.出院病人提供了上述有關的完備材料后，由農合報銷人員依據現有材料和電腦里事先錄入的基本信息比對核查，確認無誤后，錄入出院診斷，選擇不同的報銷比例公式計算出報銷金額。

二、新農合報銷中存在的問題

1.農合報銷制度不完善導致騙保現象時有發生。其原因有兩個：一是思想認識不足，有的認為自己身體健壯，一般不會生病住院，甚至認為繳了也是白繳，還不知能報銷幾個錢。抱著無所謂的態度。二是宣傳力度不夠，有的因外出打工等原因籌資時暫不在家，錯過參合機會，事后有關部門一般不予中途辦理補繳手續，這部分人在未參合年度內一旦有生病住院情況發生時，自然會想到找他人冒名頂替，以騙取資金。一旦騙取成功，又會以慣有的思路有意不去參合，這種漸趨增強的僥幸心理會循環往復。

2.農合報銷制度存在區域限制。依據農合報銷原則是：參合農民就診是在當地的醫療保障部門指定的醫療保險機構就診的，可以按相關的農合政策報銷，其余的則一律以現金結算方式結算后回當地的參合機構按相關的農合政策辦理報銷手續?，F在區域門檻有所放寬，臨沂市的參合農民可以在本市范圍內醫療保障部門指定的任何一家定點醫療機構就診的可得到即時結報。但市外參合者依然受限。

3.參合農民的個人信息一片混亂。身份證、農合本以及出院記錄單上的姓名、年齡、住址、農合號等基本信息與事先錄入電腦的不相吻合，男女不分，張冠李戴，錯亂不堪。為此，有些患者不得不回到幾十里乃至上百里地的基本信息初始錄入地的鄉鎮衛生院的農合管理機構予以更正，來回折騰，費時耗力。

4.農合報銷人員的知識不兼容。辦理報銷業務的傳統上都由會計人員來擔任，他們只懂會計理論，對醫療知識知之甚少，實際工作中，對醫療知識的依賴很強，比喻有的需要對住院病歷進行分析，有些專業術語、入出院診斷等都采用英文縮寫字母，不明其意，難以作出判斷，影響工作效率，引起患者不滿。

三、問題的對策及探討

1.完善制度。新型農村合作醫療制度自實施以來，已得到了越來越多的廣大農民的贊同與認可，也著實給農民解決了許多實際問題，作為一項基本國策必將持續深入地開展下去，但任何事物的成功與發展，都離不開完善制度的支撐與保障，各地應在不斷總結經驗的基礎上建立一套行之有效的農合報銷制度。從目前來看，一個農民每年拿出30元~50元的參合費，不會造成經濟上的負擔，因此，在每年的籌資期間有關部門要提前動員，大力宣傳，形成制度，必要時印成小冊子，每戶一份，做到人盡皆知，讓其明白參合對自身利益的好處，這樣，就會提高參合率，輔之以制度約束，不能讓其中斷，凡是因病得到好處者，會不請自來，自覺參合，另外，盡快出臺一部有關的農村合作醫療法，來規范、調整醫療報銷關系中的權利義務關系，是當務之急。

2.破解區域限制。醫療區域限制一直是很多參合患者倍感煩惱的事，筆者所在是一家三級綜合醫院，醫療條件比較好，引來很多前來就診的周邊縣區患者，就因區域限制，不能在就診醫院即時結報。區域限制乃人之所為，并非不可逾越的鴻溝。從目前的科技、經濟情況來看，完全可以實現省內聯網報銷，這需要政府有關部門的大力支持與有效作為及醫療部門的通力配合。

3.疏理更正個人信息。差錯迭出的登記信息，給報銷帶來諸多不便與麻煩，農民住院報銷，在中國是破天荒的事兒，之前有哪位沒事去看一下自己身份證上的名字，直到用時才發現到處不對茬，這是導致差錯的原因，要更正信息，通行的做法是一切以個人身份證的信息為準，因此，參合患者在辦理入院手續時應準確填寫入院信息，鄉鎮衛生院的農合管理機構應擔負起對原始錄入信息的更正責任，將本轄區內的參合農民，按照行政區劃村，分期分批有序的，讓參合人攜帶身份證、農合本到農合管理機構對原已錄入電腦的信息一一對照更正，這樣系統的核對一遍，就會省卻日后的許多麻煩。

4.組織學習，強化培訓。醫療管理機構及定點醫院應定期對報銷人員的業務能力進行培訓，讓其熟悉有關規章政策，掌握基本的醫療常識，通過持續不斷的培訓學習，最終將其培養成為知識雙向型、技能高超型的復合人才，使其成為真正的“衛生會計”。從而提高工作效率，更好地為廣大的參合農民服務。