基層醫(yī)療檔案管理工作中的問題和前景

摘 要：由于檔案管理者的管理意識不強，管理條件、手段落后等因素的制約，基層醫(yī)療檔案管理工作長期處于醫(yī)院諸多工作的薄弱環(huán)節(jié)。規(guī)范、標準、現(xiàn)代、科學的檔案管理工作不僅能充分體現(xiàn)出醫(yī)院的管理水平，還與基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展密不可分。通過分析當前基層醫(yī)療檔案管理中存在的問題，試討論實現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化和信息化的必要性及可行途徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案管理；現(xiàn)代化；信息化

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）04-0238-02

一、基層醫(yī)療檔案管理的現(xiàn)狀與存在的問題

1.檔案存儲設(shè)施簡陋，缺乏現(xiàn)代化管理條件。目前，眾多基層醫(yī)療單位存儲各類檔案的手段仍然是以紙媒保存為主。影像類資料，如照片、錄像帶等數(shù)量極少。我們知道，紙媒存儲存在很大的問題，由于材質(zhì)原因，紙媒類資料如果存儲時間過長，再加上存放空間的溫、濕度控制不好，非常容易腐蝕、變質(zhì)繼而損壞。另外，隨著長期的積累，紙媒類資料會越積越多，造成存儲難的問題，同時增加調(diào)閱及保管的困難。各基層醫(yī)療單位由于財力、人力的限制，很難改善檔案管理的條件，因此造成了檔案存儲設(shè)施簡陋的現(xiàn)狀。隨著計算機技術(shù)在省市級大醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，電子病歷應(yīng)用而生。電子病例使信息與載體相對分離，信息存儲量大，且存儲簡易，方便調(diào)閱，成為新型有效的檔案存儲及管理手段。然而在基層醫(yī)院，缺乏現(xiàn)代化管理的必備條件——財力和專業(yè)人才，因而在短期內(nèi)，基層醫(yī)療單位的檔案管理工作很難改變這種落后的現(xiàn)狀。

2.缺乏完善的檔案管理制度和標準的管理準則。任何管理工作都存在一定的準則，基層醫(yī)院的檔案工作也不例外。嚴格的標準，現(xiàn)代化的管理制度是檔案管理工作有序進行的保障。檔案管理的標準可分為橫向和縱向兩類：（1）橫向的檔案文本在標注、編排、分類等整理工作中應(yīng)實現(xiàn)標準化。檔案的整理包括分類規(guī)則，組卷的方式和格式、檔案著錄和標引規(guī)則、檔案文獻編纂規(guī)則等。這些內(nèi)容必須標準化，統(tǒng)一化，絕不能多標準，多形式。我們的基層檔案管理人員大多是兼職或非專業(yè)人員，在進行這些工作時，難免有隨意為之的成分，從而使檔案管理工作無標準可循。（2）縱向的數(shù)據(jù)必須保持一致。檔案管理中的數(shù)據(jù)必須在不同層面保持一致，形成科室與科室、醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院與政府管理機構(gòu)間的左右一致、上下一致的管理體系。目前，很多基層醫(yī)院存在著各科室間的醫(yī)療檔案、文書檔案等各類檔案相容性不強，標準不統(tǒng)一的問題，因此，我們亟待建立起檔案信息在縱向的統(tǒng)一標準，使得檔案數(shù)據(jù)在不同層面保持一致，提高檔案的準確性和利用率。

3.檔案管理工作落后，檔案利用率不高。病例是反映病患疾病診斷、治療信息及過程的依據(jù)。病患的現(xiàn)實醫(yī)療活動不可能只限于一家醫(yī)院，他們的流動性決定了同一個人的醫(yī)療信息會出現(xiàn)多個斷層。這是由于各家醫(yī)院檔案管理工作的落后，不能實現(xiàn)病患信息的信息化，從而造成各家醫(yī)療機構(gòu)的診斷結(jié)果不能互認，產(chǎn)生了病患重復、無用的檢查。這樣不但增加了病患的醫(yī)療成本，也降低了檔案的利用率，浪費了醫(yī)療資源。

二、基層醫(yī)療檔案管理工作的前景

上文我們討論了基層醫(yī)療檔案管理工作中存在的問題，要解決這些問題，只有依靠信息化，將現(xiàn)代化的計算機技術(shù)引進檔案管理工作，改變我們傳統(tǒng)的檔案管理模式，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和進步。

1.采用光盤圖像存儲檔案信息。光盤圖像具有容量大、體積小、重量輕，攜帶方便等諸多優(yōu)點，我們可以用它來代替笨重的文件柜、切片柜和檔案室等，從而節(jié)約大量空間和人力付出。另外，由于光盤可隨意移動，也便于檔案信息的調(diào)閱和交流。

2.建立檔案信息化平臺。通過互聯(lián)網(wǎng)，不同地域的檔案信息可實現(xiàn)異地互享，不僅節(jié)省了傳統(tǒng)紙媒信息在運輸時的成本，縮小了時空距離，也省去了病患重復檢查的麻煩。特別是進行異地會診時，我們無須攜帶和郵寄文字、影像資料、切片等，大大方便了診療。 對病患來說，檔案信息的公開化也使患者對醫(yī)療消費的知情權(quán)落到了實處。患者可以隨時對自己的治療進行監(jiān)督，查詢。如果產(chǎn)生疑問或是糾紛，醫(yī)患雙方都有依據(jù)。

3.建立智能的檔案信息系統(tǒng)。我們理想的檔案管理系統(tǒng)不僅能將零星采集存儲的信息按任意要求，如時間、疾病、年齡、性別、就診醫(yī)生等分類進行自動查找、提取。還能在瞬間完成信息錄入、修改等，從而徹底改變傳統(tǒng)的人工登記、查找和歸類的繁雜方式，提高工作效率，節(jié)省人力和時間。目前，國內(nèi)一些大型醫(yī)院已開發(fā)出適合自己醫(yī)院特點的檔案信息系統(tǒng)，通過應(yīng)用，反饋效果良好。這些醫(yī)院的成功之舉，在相對落后的基層醫(yī)院具有廣泛的推廣應(yīng)用前景。

4.加強基層檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)培訓。目前，在基層工作的檔案管理人員大多是非專業(yè)人員，因此，對他們進行專業(yè)培訓，提高醫(yī)療檔案管理人員的信息技術(shù)水平和職業(yè)道德素質(zhì)，成為迫切需要。當我們將先進的計算機檔案管理技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等引入基層檔案管理工作時，我們的管理人員將肩負重任，他們對技術(shù)的熟練應(yīng)用及精確的管理是保障醫(yī)院檔案管理生命的重中之重。

參考文獻：

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[2] 崔杰.數(shù)字化是醫(yī)療檔案管理的必由之路[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2009，(15).[責任編輯 王曉燕]